临床犬类窦房传导阻滞与房室传导阻滞的鉴别

在小动物临床，经常能看到患犬气喘咳嗽的现象，如果仔细听诊，不难听到其心音有异常，如杂音，心音漏博等，如果能进一步做心电图检查，很可能会捕捉到一些异常现象。

最近本院接诊了一些病例，来就诊时，都有咳嗽气喘的现象，具体如下：

病例一：2010年9月12日，一只十二岁的杂交雌性犬前来就诊，主诉在家咳嗽喘气，听诊心音有缺失，心率不齐，该犬心电图见图一。

图一所示：窦性心律，每3-4个窦性P波后均脱漏1个窦性P波，脱漏造成的长P-P间距（秒）为基本P-P间距（秒）的2倍。心电图诊断：(1)窦性心律;(2)窦房传导阻滞。

病例二：2010年11月14日，一只雄性的九岁比熊犬前来就诊，主诉不愿走路，检查血压137\84，无明显心杂音，其心电图见图二。

图二所示：窦性心律，每4-5个窦性P波后均脱漏1个窦性P波，脱漏造成的长P-P间期（秒）为基本P-P间距（秒）的2倍。心电图诊断：(1)窦性心律;(2)窦房传导阻滞。

病例三：2010年12月8日，一只杂交犬因气喘前来就诊。其心电图见图三。

图三所示：窦性心律，每3-4个窦性P波后脱漏一个QRS波，部分心房激动不能传至心室。心电图诊断：二度房室传导阻滞。

图一 长R-R间期无P波

图二 长R-R间期无P波

图三 长R-R间期有P波

简介：

（一）          窦房传导阻滞：

普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。^【1】

（二）          房室传导阻滞：

犬类心电图检查，可确定诊断，并应区分为不完全性(Ⅰ度和Ⅱ度)或完全性(Ⅲ度)房室传导阻滞。必要时，有条件者也可行希氏束电图检查。 ^{【1】【2】}

一、一度房室传导阻滞：①P－R间期＞0.13秒，②每个P波后，均有QRS波群. ^【3】

二、二度房室传导阻滞：部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3……。二度房室传导阻滞可分为两型。

（一）二度Ⅰ型传导阻滞－文氏现象①P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏，②R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R－R间期比两个P－P间期之和为短。

（二）二度Ⅱ型房室传导阻滞①P－R间期可固定、正常或延长。②QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。

　一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞，阻滞部位多在房室结，其QRS波群不增宽；二度Ⅱ型房室传导阻滞，其阻滞部位多在希氏束以下，此时QRS波群常增宽。^【1】

（三）  完全性房室传导阻滞(三度房室传导阻滞）：　①P波与QRS波群相互无关；②心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；③心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

二度窦房传导阻滞是部分传导阻滞,属于缓慢性心律失常的一种,它的发生既可以是内源性疾病所致也可以由外源性因素所致。心源性因素中最主要的病因为心肌缺血,此外还可见于高血压、心肌炎、心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、窦房结周围的退行性病变^[1]。二度窦房阻滞是由于窦房交接区的相对不应期与绝对不应期发生病理性延长所致,二度Ⅱ型窦房阻滞主要以后者为主。二度房室传导阻滞是由于激动自心房传至心室的过程中部分激动因阻滞而发生传导中断,其中的二度Ⅰ型房室传导阻滞是指激动的房室传导时间逐渐延长,直至发生一次完全性的传导中断而后再重现另一周期。它常见于高血压病、心肌炎、冠心病、洋地黄中毒等。阻滞的部位大多在房室结内,少数在希-浦系统,主要是由于阻滞部位的相对不应期发生病理性延长所致。^【1】

二度Ⅱ型窦房传导阻滞心电图表现为:①窦性P波规则或不规则地出现脱漏;②脱漏造成的长P-P间距为基本P-P间距的整倍数;③长P-P间距过长可出现房室交接性逸搏。典型的二度Ⅰ型房室传导阻滞心电图表现为:①窦性P波规则出现, P-R间期逐搏延长伴QRS波群漏搏;②R-R间距逐渐缩短直至P波后脱漏1次QRS波群;③P-R间期增量逐渐减少;④漏搏后第1个P-R间期最短,漏搏前最后1个P-R间期最长;⑤文氏周期重复出现。典型的二度Ⅰ型房室传导阻滞较为少见,临床上更常见不典型的文氏现象。在不典型的文氏周期中尽管P-R间期逐搏延长,但P-R间期增量不是逐渐减少,而可能时大时小,或逐渐增大,因而R-R间距逐渐缩短这些特征改变消失^[2]。

讨论：

仔细分析本例心电图:①长P-P间距为基本P-P间距的2倍,因而排除窦性停搏;②T波无高尖也无明显切迹,因而排除未下传的房性期前收缩;③图三QRS波群有漏搏,因而易与一度Ⅰ型(P-R间期递增型)房室传导阻滞相鉴别。④图一图二P波有漏博，而图三仅QRS漏博，所以很容易地将窦房传导阻滞与房室传导阻滞鉴别开来。

而在心电图上，窦房阻滞也较易与房室传导阻滞混淆。长R-R间距都可以为基本间距的2倍，并无明显P-R间期延长的迹象。唯一的区别就在于是否存在一个相同节律的P波，如果存在相同节律的P波，其后脱落一个QRS，则为房室传导阻滞；相反，如果没有P波，则考虑窦房阻滞。

二度Ⅱ型窦房传导阻滞与二度Ⅰ型房室传导阻滞均可因漏搏P波以及QRS波群而导致心室率过慢,临床症状主要取决于阻滞的程度以及漏搏的次数。如阻滞的程度较重以及漏搏的次数频繁而造成严重血液动力学影响,可以考虑植入心脏起搏器。

参考文献

1郭继鸿,张萍.动态心电图学.北京:人民卫生出版社, 2003. 609

2　黄宛.临床心电图学.第5版.北京:人民卫生出版社, 1998. 433

3  Larry P.Tilley,NaomiL.Burtnick.Electrocardiography for the Small Animal Practitioner 2^ndEdition.Made Easy Series Teton New Media,ISBN 1-0893441-00-8.2007.24-31.