一例犬急性肝性脑病的治疗及体会

  在临床上，肝功能不全导致肝脏的代谢机能紊乱而不能正常分解机体内各种代谢产物或是因为门脉短路（portosystemicshunt,pss）使毒素绕过肝脏的分解而直接进入体循环，使毒素（重要的毒素包括：氨、硫醇、短链脂肪酸、芳香族氨基酸等）在体内蓄积，并通过血脑屏障进入中枢神经系统，继而产生一系列神经症状表现的综合症，即肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)。 按其病程的发展可以分为急性和慢性两种。 急性病例一般检测不到血氨浓度的升高也称之为非氨性肝脑病，多是因为爆发性病毒肝炎或中毒性肝炎性造成急性严重的肝细胞坏死，导致内源性毒素进入体循环。 而慢性肝脑病多发生于肝硬化或门脉短路的病例。 该病的治疗尚尤特效药，需要采取综合措施，早期预防是关键，一旦出现神经征兆应尽快找出诱发毒素并及时纠正。

       病例介绍

       三岁马尔济斯犬，母，体重1.2Kg，每年免疫齐全，平时比较馋嘴，主人除了正常的犬粮还会不时给予主人自己的食物，另外家里花草较多，有时会见到宠物会去啃食这些掉落的花草。三天前，突然出现无法站立，四肢僵硬抽搐，角膜轻度混浊，眼球震颤，意识不清，带去其他宠物医院治疗，注射过安定，效果不佳，转我院治疗。

       治疗过程

      住院治疗

Day 1

       PE：体温38.2℃,脱水，双眼震颤，右眼向外斜视，无法站立，共济失调，偶有抽搐和四肢僵直，意识不清。给予流质有食欲。血液检查见之后表格。

图1，第一天患犬照片

当天治疗思路：

1)    控制高血钠症，分两段式补液，即六小时的正常输液和剩余十八小时的维持输液，静脉给予5%糖水，避免使用生理盐水。

2)    给予NaHCO3，调节血液酸中毒。

3)    给予还原型谷胱甘肽、甘草酸二胺、肝泰乐调节肝功能。

4)    乳果糖灌肠，排出积粪（呈黑色），以起到降氨的目的。

5)    使用止血药，控制出血，包括肠道出血或颅脑出血

6)    其他常规用药，头孢曲松、地塞米松、水溶性维生素、甘露醇、呋塞米。

7)    吸氧，防止脑缺氧。

Day 2

PE：可以站立一会时间，歪头，共济失调明显，下午出现呼吸急促，体温40℃，抽搐加重。

当天治疗思路：

1)    由于血气检查见钠钾氯离子都出现偏低，高钠血症改善，但出现了新的低血钾情况，故输液中加入KCL。

2)    使用痛立定和物理降温，使体温恢复正常，呼吸情况改善，但仍抽搐严重的情况下，静脉缓慢低剂量滴注丙泊酚维持，抽搐情况改善。

3)    其他抗生素、维生素、止血、保肝、利尿药继续使用。

4)    继续乳果糖灌肠，排出积粪。

       Day 3

       PE：在维持丙泊酚的情况下，体温37℃，病犬一直处于昏睡当中，有轻度无意识的后肢抖动，可以少量人工喂食流质，未见呕吐。尝试降低丙泊酚滴速，立刻会出现严重神经症状，剧烈抽搐。

       当天治疗思路：

1)    继续补充KCL，改善低血钾症状。

2)    流质中给予益生菌及乳果糖。

3)    丙泊酚长时间维持，控制抽搐。

Day 4

PE：丙泊酚维持中，昏睡，未见剧烈抽搐。尝试间断性滴注丙泊酚，停用丙泊酚时一直有轻度的抽搐，轻度眼球震颤，站立不稳，半小时到一小时会有大发作一次，出现狂叫，转圈，由于共济失调站立不稳加上视力障碍，会到处撞墙，每次发作持续30秒到1分钟，之后安静睡下，伴有轻度抽搐。

当天治疗思路：

1)    其他治疗措施继续。

2)    开始给予口服苯巴比妥和溴化钾。

Day 5~Day 7

PE：在第五天停用丙泊酚，口服神经控制药物，抽搐逐渐好转，运动障碍好转，站立时间延长，食欲可，视力及嗅觉障碍仍有问题，食物需要放到嘴边才会进食。之后两天情况较稳定，基本未见大发作，第七天出院。

维持治疗思路：

1)    口服苯巴比妥和溴化钾，逐渐减量。

2)    口服保肝药和益生菌。

3)    防止便秘，视情况使用乳果糖和开塞露。

4)    定期复查血液生化指标。

图2, 第五天患犬照片                                           图3  第七天患犬照片

血液生化、血气检查结果

病例小结

      肝性脑病发生机制十分复杂，至今尚未阐明，其诱发因素众多。针对诱发肝性脑病发生的各个环节采取预防和治疗措施在理论上均应有一定的治疗效果,基于“氨中毒”假说，治疗方案是以针对性地降低血氨为原则，纠正离子平衡，脱水治疗脑水肿，给予安定类药物，补充氧气，保肝止血。

1.    降氨：在第一时间给予口服乳果糖，降低肠内PH值，清除肠内积食与积血，减少氨及内毒素吸收。乳果糖在犬的使用剂量为2.5ML~10ML，PO，Q8H，在猫为2.5ML~5ML，PO，Q8H。

2.    纠正离子平衡：

（1）Na+： normal  Dog>155mEq/L  Cat>160mEq/L 该犬当天转至我院时测得Na+ 165mEq/L 诊断为高钠血症，给予5%葡萄糖或游离水（注射用水）以0.5mEq/hr 的速率减少Na离子直到正常。此时需注意动物是否处于低血容量，若是，给予等渗晶体液代替高渗盐水补充体液直到动物的Na含量在10mEq/L以内，继续用自由水纠正水分的不足。

(2 ) K+：低血钾≤3.5mEq/L

根据表格公式计算需要：1L*不同阶段所需补充K+(mEq/L)=实际所需氯化钾的量*2.56

若严重低血钾可能与低镁有关，可补充门冬氨酸钾镁

（3）碳酸氢钠的补充量(ml)： [HCO3差值－碱储*0.5 ]*体重

3.   镇静：口服药可以选择苯巴比妥和溴化钾联合用药。另外，可以对于口服和注射无效的动物使用丙泊酚持续滴注 0.1－0.6mg/kg，可选择长时间滴注，有较好的镇静效果。

4.  保肝：可以静脉给予还原型谷胱甘肽，其有较强的解毒和抗氧化能力，适用于脂肪肝，中毒和病毒性肝炎的辅助治疗。之后还可以口服S-腺苷蛋氨酸和水飞蓟，二者可以增加谷胱甘肽浓度，增加多肽合成和抗纤维化抗氧化促进胆汁分泌。

5.  饮食：此病不宜禁食，若禁食其血氨浓度非降反升，因为饥饿促使机体肌肉蛋自分解以补偿了机体对蛋自需求。 同时肠道因为缺乏营养还会诱发了胃肠道溃疡。合理进食，可参照慢性肝病，只需适当减少蛋白的摄入量，但必须保证摄入易消化，高效价的蛋白质，以减少结肠内残留未消化蛋白；增加支链氨基酸，减少芳香族氨基酸：增加门冬氨酸鸟氮酸，促进氮的转化。对脂肪摄取无特殊建议，但是不能给予过高脂肪含量的食物。

参考文献（略）