一例猫乳糜胸的诊断与治疗
乳糜胸是指乳糜在胸腔内聚积。乳糜来自胸导管,胸导管从肠淋巴管收集富含甘油三酯的液体,并输送到前胸的静脉系统。液体内还还有淋巴细胞、蛋白质和脂溶性维生素。胸部创伤造成的胸导管破裂可导致暂时性乳糜胸。然而,大多数情况并非胸导管破裂所致。可能导致非创伤性乳糜胸的原因有广泛性淋巴管扩张、炎症和淋巴通道阻塞。淋巴通道阻塞可以说物理性,如肿瘤或者静脉压增高。
乳糜胸可以分类为先天性、创伤性和非创伤性。动物的先天性遗传因素可能在今后诱发乳糜胸。乳糜胸的创伤性原因分为手术性(如开胸术)和非手术性(如车祸、摔伤等)。肿瘤,特别是猫的纵膈淋巴瘤,是造成乳糜胸的主要非创伤原因。肿瘤可侵入或阻塞胸导管。其他造成乳糜胸的非创伤性原因包括心肌病、心丝虫病、心包病以及造成右心衰竭、肺叶扭转、膈疝和全身性淋巴扩张的其他原因。对于大多数动物,为检查出潜在疾病时,可诊断为特发性乳糜胸。
一、病例简介
5岁龄雌性家猫,已绝育,免疫驱虫。2015年10月份出现一段时间食欲差,体温40℃左右,在别家医院就诊后略正常,平时有气喘,食欲几乎废绝,体重下降,运动不耐受等。2015年10月28日出现呼吸困难、昏睡、无食欲,来我院就诊。
二、临床检查
体重4.5kg,T:38.6℃,心率:180次/分钟。呼吸困难,表现为强迫呼吸。精神沉郁,粘膜苍白。听诊心音低沉,心杂音,心律不齐。
X射线检查,可见液体几乎占据整个胸腔。明显可见肺部边缘呈扇状症(图1,图2)。
图1
图2
超声检查,超声排除前纵膈肿物、心肌病、心包疾病、心丝虫病、肺叶扭转等。
心电图检查(图3)和心丝虫抗原测试(图4):
图3 图4
实验室检查、诊断:
胸腔穿刺,用于胸腔穿刺操作的小号加长针(19~23号),链接一个三通开关以及注射器,或者洁一个延长管、三通开关和注射器(图5)。
图5
胸腔穿刺术正确的穿刺点应该在物理检查或者X射线检查的基础上选择。通常这主要是因为犬猫的纵膈较薄,液体可相互渗透。该病例选择在第6、第7肋间,靠近肋软骨结合部水平处施行胸腔穿刺。术部剃毛,无菌准备,在选定的肋间中部进针,避开肋骨边缘背侧的血管,将针刺入到胸膜腔中,当针推进的位置到达可以识别的合适深度时开始抽吸,可见大量乳白色液体(图6)。分别在EDTA管和凝血管中放入一定量的样本,以进行细胞计数和生化指标的测定。
对穿刺出的液体进行离心,因其富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色,离心后仍然保持原有的乳白色(图7)。
图6 图7
血液生化检查(表一)、血常规(表二):
项目 | 测得值 | 正常值 |
HCT | 39.6% | 37.0-55.0 |
HGB | 8.5 g/dl | 8.0-15.0 |
MCHC | 30.9 g/dl | 30.0-36.9 |
WBC | 11.2x106/ml | 5.0-18.9 |
GRANS | 9.0x106/ml | 2.5-12.5 |
%GRANS | 80% | |
L/M | 2.2x106/ml | 1.5-7.8 |
%L/M | 20% |
项目 | 测得值 | 正常值 |
CRE | 2.3mg/dl | 0.8-1.8 |
BUN | 36.7 mg/dl | 17.6-32.8 |
GLU | 181 mg/dl | 71-148 |
ALB | 3.9 g/dl | 2.3-3.5 |
IP | 5.4 mg/dl | 2.6-6.0 |
Ca | 10.1 mg/dl | 8.8-11.9 |
ALP | 25u/l | 9-53 |
GPT | 63u/l | 22-84 |
TP | 9.2 g/dl | 5.7-7.8 |
AMYL | 1655u/l | 200-1900 |
TG | 76 mg/dl | 17-104 |
TCHO | 136/dl | 89-176 |
表一 表二
乳糜液离心后生化检查TG、TCHO(表三),同时取离心后沉淀物做涂片染色,显微镜下可见大量淋巴细胞。
项目 | 测得值 | 正常值 |
TG | >500mg/dl | 17-104 |
TCHO | 96/dl | 89-176 |
表三
生化检查结果显示:胸水中的甘油三酯含量远远高于血清中的含量,胸水中胆固醇含量少于血清中的含量,综合上述可确诊为乳糜胸。
对于该病例并未诊断出原发性原因,可选择保守治疗或进行外科手术。该猫主人选择暂时对其进行保守治疗,告知保守治疗有治愈的可能,但可能需要几个月的时间。期间检测其电解质水平,强行喂食低脂肪食物。间歇性的胸腔穿刺来处理乳糜性积液。静脉给予抗生素、脂肪乳、白蛋白等。保守治疗8天未见明显好转,该猫主人考虑对其进行外科手术治疗。
手术治疗
对于没有潜在疾病的和保守治疗无效的动物,应该考虑到手术的方法进行治疗。手术前考虑是否进行肠系膜淋巴管造影,因为猫进行肠系膜淋巴管造影比较困难,并且进行淋巴管造影时有些小的胸导管分支可能还是不能显示出来。该病例并未做淋巴管造影,而是行左侧开胸后,按照胸导管的生理解剖位置,即将主动脉及交感神经干之间的软组织全部结扎,以此来结扎胸导管,同时切除部分心包。胸导管被结扎后,运输乳糜进入静脉系统的腹部淋巴静脉管被闭合。乳糜的运输避开胸导管后,积液则自行吸收。
将猫诱导麻醉后,进行气管插管呼吸麻醉维持,右侧卧保定。术部大面积剃毛,彻底消毒。选择第7、8肋间切开,常规开胸方法。确定肋间的位置并锐性切开皮肤、皮下组织和躯干皮肤,扩大切口,从椎体下方到胸骨。打开胸腔时注意确认肺和胸膜,并时刻检测呼吸和麻醉。
开放胸腔后可见严重的纤维素包裹(图8)和涌出乳糜液(图9):
图8
图9
简单清理出纤维素,吸出乳糜液后可见左侧肺叶几乎已经完全萎缩,部分已经实变(图10)以及明显可见的主动脉和交感神经干(图11)。将主动脉及交感神经干之间的软组织全部结扎(图12),并进行部分心包切除术(图13)。
图10 图11
图12 图13
确认已经清理胸腔液体,无明显胸腔内出血等情况,行胸腔常规闭合。并且预置胸腔引流导管,检查术部密闭性。闭合完整后,去除麻醉。用20ml注射器从置留的胸导管中抽吸空气若干,使腔内形成负压。
待该猫有自主呼吸时,撤除呼吸机,自然苏醒。术后止痛、每天静脉给予抗菌素,白蛋白,脂肪乳等。术后第二天,该猫呼吸无异常,能自主少量进食。X射线能见左侧萎缩实变的肺(图14、15)。
图14 图15
术后前三天,每天用20ml注射器从胸导管三通接口处抽吸空气,以保证胸内负压,并确定胸腔内是否有渗出。抽吸过程中需配合好三通阀门,以免漏气。该猫术后第一天能抽出约1.5ml淡淡血水,第二天几乎无任何液体。第三天无液体,即去除胸导管(图16),导管皮肤入口处涂以聚维酮碘乳膏,并简单包扎。
图16
术后第五天,该猫未见异常,精神、呼吸均正常。自主进食,能自主活动。术后第8天出院。截止术后一月(11月5日)和术后二月回访该病例,主人甚是感谢,表示该猫在家精神与之前健康的状态一样,能跳上跳下活动,呼吸、精神无异常,食欲二便一切正常。
讨论
一旦诊断出胸腔积液,那么一定要与导致渗出性胸腔积液如脓胸等疾病相区别。尽管乳糜胸积液有特征性的表现,但是他与渗出性积液的物理性质很相似。同时,乳糜性积液的表现和细胞数目也会随着日粮和慢性过程而发生变化。
犬猫乳糜胸的保守治疗率很低。同样如果保守治疗,需反复穿刺胸腔进行抽吸乳糜液,以及乳糜本身对胸膜的长期刺激,造成纤维素沉积,极有可能造成胸膜炎。导致肺的张开不全,引起肺萎缩等等。有些患乳糜胸的动物的心包膜会增厚,这种增厚通常可能是由于乳糜的慢性刺激引起的。心包膜的这种变化使得全身静脉压升高,从而阻碍了乳糜进入前腔静脉,同时增加了进入胸导管的淋巴流量。行胸导管结扎术结合部分心包切除术,治疗乳糜胸成功率较高。
参考文献:
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[4] 犬猫放射解剖学图谱/(德)H.Schebitz,H.Wilkens等编著;熊惠军主译.沈阳:辽宁科学技术出版社,2009.7