停车场完备 365日24小时营业
热线电话 53018000

总部地址:徐家汇路565号

您当前的位置: 网站首页>案例中心>一例猫乳糜胸的诊断与治疗
一例猫乳糜胸的诊断与治疗
李武明,徐蓓贤

一例猫乳糜胸的诊断与治疗

 

 

乳糜胸是指乳糜在胸腔内聚积。乳糜来自胸导管,胸导管从肠淋巴管收集富含甘油三酯的液体,并输送到前胸的静脉系统。液体内还还有淋巴细胞、蛋白质和脂溶性维生素。胸部创伤造成的胸导管破裂可导致暂时性乳糜胸。然而,大多数情况并非胸导管破裂所致。可能导致非创伤性乳糜胸的原因有广泛性淋巴管扩张、炎症和淋巴通道阻塞。淋巴通道阻塞可以说物理性,如肿瘤或者静脉压增高。

乳糜胸可以分类为先天性、创伤性和非创伤性。动物的先天性遗传因素可能在今后诱发乳糜胸。乳糜胸的创伤性原因分为手术性(如开胸术)和非手术性(如车祸、摔伤等)。肿瘤,特别是猫的纵膈淋巴瘤,是造成乳糜胸的主要非创伤原因。肿瘤可侵入或阻塞胸导管。其他造成乳糜胸的非创伤性原因包括心肌病、心丝虫病、心包病以及造成右心衰竭、肺叶扭转、膈疝和全身性淋巴扩张的其他原因。对于大多数动物,为检查出潜在疾病时,可诊断为特发性乳糜胸。

一、病例简介

5岁龄雌性家猫,已绝育,免疫驱虫。201510月份出现一段时间食欲差,体温40℃左右,在别家医院就诊后略正常,平时有气喘,食欲几乎废绝,体重下降,运动不耐受等。20151028日出现呼吸困难、昏睡、无食欲,来我院就诊。

二、临床检查

   体重4.5kgT:38.6℃,心率:180/分钟。呼吸困难,表现为强迫呼吸。精神沉郁,粘膜苍白。听诊心音低沉,心杂音,心律不齐。

X射线检查,可见液体几乎占据整个胸腔。明显可见肺部边缘呈扇状症(图1,图2)。

1.JPG

1

2.JPG

2

超声检查,超声排除前纵膈肿物、心肌病、心包疾病、心丝虫病、肺叶扭转等。

 

心电图检查(图3)和心丝虫抗原测试(图4):

  

3                                4

 

实验室检查、诊断:

 

胸腔穿刺,用于胸腔穿刺操作的小号加长针(19~23号),链接一个三通开关以及注射器,或者洁一个延长管、三通开关和注射器(图5)。

5.png

5

 

胸腔穿刺术正确的穿刺点应该在物理检查或者X射线检查的基础上选择。通常这主要是因为犬猫的纵膈较薄,液体可相互渗透。该病例选择在第6、第7肋间,靠近肋软骨结合部水平处施行胸腔穿刺。术部剃毛,无菌准备,在选定的肋间中部进针,避开肋骨边缘背侧的血管,将针刺入到胸膜腔中,当针推进的位置到达可以识别的合适深度时开始抽吸,可见大量乳白色液体(图6)。分别在EDTA管和凝血管中放入一定量的样本,以进行细胞计数和生化指标的测定。

对穿刺出的液体进行离心,因其富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色,离心后仍然保持原有的乳白色(图7)。

4.JPG   6.JPG

6                        7

血液生化检查(表一)、血常规(表二):

项目

测得值

正常值

HCT

39.6%

37.0-55.0

HGB

8.5  g/dl

8.0-15.0

MCHC

30.9  g/dl

30.0-36.9

WBC

11.2x106/ml

5.0-18.9

GRANS

9.0x106/ml

2.5-12.5

%GRANS

80%


L/M

2.2x106/ml

1.5-7.8

%L/M

20%


项目

测得值

正常值

CRE

2.3mg/dl

0.8-1.8

BUN

36.7 mg/dl

17.6-32.8

GLU

181 mg/dl

71-148

ALB

3.9 g/dl

2.3-3.5

IP

5.4 mg/dl

2.6-6.0

Ca

10.1 mg/dl

8.8-11.9

ALP

25u/l

9-53

GPT

63u/l

22-84

TP

9.2 g/dl

5.7-7.8

AMYL

1655u/l

200-1900

TG

76 mg/dl

17-104

TCHO

136/dl

89-176


 

                 表一                                        表二              

 

乳糜液离心后生化检查TGTCHO(表三),同时取离心后沉淀物做涂片染色,显微镜下可见大量淋巴细胞。

 

项目

测得值

正常值

TG

>500mg/dl

17-104

TCHO

96/dl

89-176

  

表三

 

生化检查结果显示:胸水中的甘油三酯含量远远高于血清中的含量,胸水中胆固醇含量少于血清中的含量,综合上述可确诊为乳糜胸。

对于该病例并未诊断出原发性原因,可选择保守治疗或进行外科手术。该猫主人选择暂时对其进行保守治疗,告知保守治疗有治愈的可能,但可能需要几个月的时间。期间检测其电解质水平,强行喂食低脂肪食物。间歇性的胸腔穿刺来处理乳糜性积液。静脉给予抗生素、脂肪乳、白蛋白等。保守治疗8天未见明显好转,该猫主人考虑对其进行外科手术治疗。

 

手术治疗

对于没有潜在疾病的和保守治疗无效的动物,应该考虑到手术的方法进行治疗。手术前考虑是否进行肠系膜淋巴管造影,因为猫进行肠系膜淋巴管造影比较困难,并且进行淋巴管造影时有些小的胸导管分支可能还是不能显示出来。该病例并未做淋巴管造影,而是行左侧开胸后,按照胸导管的生理解剖位置,即将主动脉及交感神经干之间的软组织全部结扎,以此来结扎胸导管,同时切除部分心包。胸导管被结扎后,运输乳糜进入静脉系统的腹部淋巴静脉管被闭合。乳糜的运输避开胸导管后,积液则自行吸收。

 

将猫诱导麻醉后,进行气管插管呼吸麻醉维持,右侧卧保定。术部大面积剃毛,彻底消毒。选择第78肋间切开,常规开胸方法。确定肋间的位置并锐性切开皮肤、皮下组织和躯干皮肤,扩大切口,从椎体下方到胸骨。打开胸腔时注意确认肺和胸膜,并时刻检测呼吸和麻醉。

 

开放胸腔后可见严重的纤维素包裹(图8)和涌出乳糜液(图9):

22.JPG

8

 

33.JPG

9

 

 

简单清理出纤维素,吸出乳糜液后可见左侧肺叶几乎已经完全萎缩,部分已经实变(图10)以及明显可见的主动脉和交感神经干(图11)。将主动脉及交感神经干之间的软组织全部结扎(图12),并进行部分心包切除术(图13)。

 

10.png 123.png

             10                                                    11

12.jpg  13.png

            12                                                   13

 

确认已经清理胸腔液体,无明显胸腔内出血等情况,行胸腔常规闭合。并且预置胸腔引流导管,检查术部密闭性。闭合完整后,去除麻醉。用20ml注射器从置留的胸导管中抽吸空气若干,使腔内形成负压。

 

待该猫有自主呼吸时,撤除呼吸机,自然苏醒。术后止痛、每天静脉给予抗菌素,白蛋白,脂肪乳等。术后第二天,该猫呼吸无异常,能自主少量进食。X射线能见左侧萎缩实变的肺(图1415)。

14.png 15.png

          14                                                   15

 

术后前三天,每天用20ml注射器从胸导管三通接口处抽吸空气,以保证胸内负压,并确定胸腔内是否有渗出。抽吸过程中需配合好三通阀门,以免漏气。该猫术后第一天能抽出约1.5ml淡淡血水,第二天几乎无任何液体。第三天无液体,即去除胸导管(图16),导管皮肤入口处涂以聚维酮碘乳膏,并简单包扎。

 

16.png

16

术后第五天,该猫未见异常,精神、呼吸均正常。自主进食,能自主活动。术后第8天出院。截止术后一月(115日)和术后二月回访该病例,主人甚是感谢,表示该猫在家精神与之前健康的状态一样,能跳上跳下活动,呼吸、精神无异常,食欲二便一切正常。

讨论

一旦诊断出胸腔积液,那么一定要与导致渗出性胸腔积液如脓胸等疾病相区别。尽管乳糜胸积液有特征性的表现,但是他与渗出性积液的物理性质很相似。同时,乳糜性积液的表现和细胞数目也会随着日粮和慢性过程而发生变化。

犬猫乳糜胸的保守治疗率很低。同样如果保守治疗,需反复穿刺胸腔进行抽吸乳糜液,以及乳糜本身对胸膜的长期刺激,造成纤维素沉积,极有可能造成胸膜炎。导致肺的张开不全,引起肺萎缩等等。有些患乳糜胸的动物的心包膜会增厚,这种增厚通常可能是由于乳糜的慢性刺激引起的。心包膜的这种变化使得全身静脉压升高,从而阻碍了乳糜进入前腔静脉,同时增加了进入胸导管的淋巴流量。行胸导管结扎术结合部分心包切除术,治疗乳糜胸成功率较高。

 

 

参考文献:

[1] 小动物外科学/()福萨姆等编著;张海彬等主译.北京:中国农业大学出版社,2008.1

[2] 犬猫解剖学彩色图谱/()多恩(Done,S.H)()古迪(Goody,p.c.)等著;林德贵,陈耀星译.沈阳:辽宁科学技术出版社,2007.1

[3]RICHARD W.NELSON,C.GUILLERMO COUTO.Small Animal Internal Medicine[M]Third Edition.北京:中国农业大学出版社,2012.6

[4] 犬猫放射解剖学图谱/()H.SchebitzH.Wilkens等编著;熊惠军主译.沈阳:辽宁科学技术出版社,2009.7

 

 


黄浦总院 地址:徐家汇路565号
电话:021-53018000
普陀分院 地址:大渡河路1545号
电话:021-52655636
静安分院 地址:共和新路4445号
电话:021-66987009
长宁分院 地址:天山路185号
电话:021-62913730
闵行分院 地址:水清路1400号
电话:54378183