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一例非典型原发性犬肾上腺皮质激素功能低下的诊断治疗分析
简介：
犬肾上腺皮质机能减退（艾迪森综合征）是由于肾上腺制造和分泌糖皮质激素和盐皮质激素不足引起的一系列临床综合征，可分为原发性和继发性两种。前者是由两侧肾上腺大部分功能破坏以后导致糖皮质激素和盐皮质激素分泌不足引起的，常见症状主要是呕吐、精神沉郁、肾前性或肾性氮血症、低钠高钾血症；而后者是由于下丘脑或垂体损伤或长期使用外源性糖皮质激素（医源性）的负反馈抑制导致垂体分泌肾上腺皮质激素（ACTH）减少，进而引起肾上腺的糖皮质激素分泌减少引起，临床上依靠ACTH激发试验来确诊该病，同时依靠血清钠钾比来进一步判断盐皮质激素的分泌情况。
一，病史介绍
6岁贵宾犬，雌，近几日呕吐，在其他医院治疗无好转后来我院治疗。鼻镜湿润，粘膜尚可，BW：4.9Kg；PLR（+）；cPL<50（—）；CBC：RETLC降低（8.8K/μL）；生化见表1，治疗期间Na+、K+、Na/K见表2。该犬在来我院之前一直在他院进行治疗，期间使用了高剂量和长时间的糖皮质激素，在初次检查后无法直接判断，只能根据其低钠高钾血症进行对症治疗，在治疗一周后，电解质完全恢复正常，并让其出院观察，第二周复诊时发现其再次出现低钠高钾血症，且钠钾比降为22.1：1，严重低于25:1，因此考虑艾迪森综合征。
表1
2017.06.25 | 2017.08.20 | 2017.09.24 | 2017.10.24 | 参考范围 | |
GOT/AST（U/L） | 48 | 32 | 64 | 218 | 17~44 |
GPT/ALT（U/L） | 46 | 40 | 122 | 464 | 17~78 |
ALP（U/L） | 40 | 21 | 22 | 21 | 13~83 |
GGT（U/L） | ＜10 | ＜10 | ＜10 | 5 | 5~14 |
TBIL（mg/dL） | 0.2 | N/A | N/A | N/A | 0.1~0.5 |
TCHO（mg/dL） | N/A | 406 | 256 | 263 | 111~312 |
CRE（mg/dL） | 1.2 | N/A | N/A | 0.7 | 0.4~1.4 |
BUN（mg/dL） | 20 | N/A | N/A | 16.4 | 9.2~29.2 |
BUN/CRE | 16.7 | N/A | N/A | 23.4 | 12.5~31.8 |
IP（mg/dL） | 5.6 | N/A | N/A | N/A | 1.9~5.0 |
TP（g/L） | 5.4 | 6.1 | N/A | 65 | 50~72 |
ALB（g/L） | 2.5 | 3.7 | 3.9 | 37 | 26~40 |
GLOB（g/L） | 2.9 | 2.4 | N/A | 2.8 | 1.6~3.7 |
ALB/GLOB | 0.9 | 1.5 | N/A | 1.3 | 0.7~1.9 |
GLU（mg/dL） | 83 | 108 | N/A | 115 | 75~128 |
Ca（mg/dL） | 2.43 | N/A | N/A | 12.4 | 2.33~3.03 |
TG（mg/dL） | N/A | ＞500 | 186 | 123 | 30~133 |
CPK（U/L） | 147 | N/A | N/A | 60 | 49~166 |
Na（mmol/L） | 128 | 143 | 140 | 145 | 141~152 |
K（mmol/L） | 4.9 | 4.4 | 4.7 | 4.8 | 3.8~5.0 |
Cl（mmol/L） | 107 | 109 | 103 | 108 | 102~117 |
Na/K | 26 | 32.5 | 29.8 | 30.2 | 29.9~39.2 |
表2
2017.06.25 | 2017.06.26 | 2017.06.27 | 2017.06.28 | 2017.06.29 | 2017.06.30 | 2017.07.07 | 2017.07.12 | |
Na(mmol/L) | 128 | 133 | 136 | 138 | 144 | 145 | 136 | 130 |
K (mmol/L) | 4.9 | 5.5 | 5.4 | 5 | 4.4 | 4.9 | 5.3 | 5.7 |
Na/K | 26.12 | 24.18 | 25.19 | 27.60 | 32.73 | 29.59 | 25.66 | 22.81 |
2017.07.16 | 2017.07.23 | 2017.07.30 | 2017.08.06 | 2017.08.20 | 2017.09.24 | 2017.10.24 | Normal Range | |
Na(mmol/L) | 144 | 137 | 137 | 136 | 143 | 140 | 145 | 3.8~5.0 |
K (mmol/L) | 4.3 | 4.7 | 4.4 | 4.7 | 4.4 | 4.7 | 4.8 | 102~117 |
Na/K | 33.49 | 29.15 | 31.14 | 28.94 | 32.50 | 29.79 | 30.21 | 29.9~39.2 |
治疗方案：
2017.06.25
1. RS30ml，Omeprazole 40mg，IV；
2. RS30ml，Cefoperazone Sulbactam Sodium 0.5g，IV；
3. 18AA20ml，IV；
4. LRS60ml，Vitakey 2ml，IV；
5. 0.9%NaCl+5% GLU （各5ml），PO；
6. Prednisolone12.5mg，SC；
7. Metoclopramide1mL，SC；
8. Fludrocortisone0.025mg，PO；
2017.06.26~2017.06.28
1. NaHCO310ml+灭菌注射用水 10ml，IV；
2. RS20ml，Omeprazole 40mg，IV；
3. RS20ml，Cefoperazone Sulbactam Sodium 0.5g，IV；
4. 18AA20ml，IV；
5. LRS60ml，Vitakey 2ml，IV；
6. Metronidazole10ml，IV；
7. Prednisolone6.25mg，SC；
2017.06.29
1. RS20ml，Omeprazole40mg，IV；
2. RS20ml，Vitakey 2ml，IV；
3. Fludrocortisone0.025mg/sid，PO；
2017.06.30
1. Omeprazole20mg/sid，PO；
2. Sucralfate250mg/sid，PO；
治疗过程中五天未见呕吐，食欲逐渐增加，精神尚可，大小便正常，血液pH值恢复正常，Na+/K+恢复正常。
第二周（2017.07.01~2017.07.07）
前几日有呕吐，食欲尚可，精神尚可，鼻镜湿润，Na+升高，K+降低，Na+/K+=25，CRP＜10（—），怀疑Addison。
治疗方案：
1. Omeprazole20mg/sid，PO；
2. Sucralfate250mg/sid，PO；
3. 0.9%NaCl 500mL*3瓶；
第三周（2017.07.08~2017.07.12）
精神一般，Na+降低，K+升高，Na+/K+=22.81，血液pH值降低，ACTH激发前后测的的水平均为V-COR＜1.0μg/dL（1.0~6.0）。
治疗方案：
1. Fludrocortisone0.025mg/sid，PO；
2. Prednisolone1/2tab/sid，PO；
3. Amoxicillinclavulanate potassium 50mg/sid，PO；
2017.07.13~2017.07.15
1. NaHCO310ml+灭菌注射用水 10 ml，IV；
2. 0.9%NaCl 50mL，谷胱甘肽 100 mg，IV；
3. 0.9%NaCl 50mL，Vitakey 2ml，IV；
第四周（2017.07.16~2017.07.22）
PH 恢复正常，Na+/K+=33.49正常。
治疗方案：
1. Omeprazole20 mg/sid，PO；
2. Sucralfate250 mg/sid，PO；
3. 谷胱甘肽 100 mg/sid，PO；
4. Fludrocortisone0.025mg/sid，PO；
5. Prednisolone12.5mg/sid，PO；
第五周（2017.07.23~2017.07.29）
近几日有呕吐，大小便正常，鼻镜干，精神一般，食欲一般，饮水不多，Na+降低，K+升高，Na+/K+=29.15降低，正常范围。
治疗方案：
1. Omeprazole20 mg/sid，PO；
2. 谷胱甘肽 100 mg/sid，PO；
3. Fludrocortisone0.05 mg/sid，PO；
4. Prednisolone12.5 mg/sid，PO；
第六周（2017.07.30~2017.08.05）
有一次呕吐，大便成形褐色，食欲可，精神可，鼻镜略干，Na+/K+=31.14正常范围。
治疗方案：
1. 谷胱甘肽 100 mg/sid，PO；
2. Fludrocortisone0.05 mg/sid，PO；
3. Prednisolone12.5 mg/sid，PO；
第七周-第八周（2017.08.06~2017.08.019）
有一次呕吐，Na+降低，Na+/K+=28.94，降低，正常范围。
治疗方案：
1. 谷胱甘肽 100 mg/sid，PO；
2. Fludrocortisone0.1 mg/sid，PO；
3. Prednisolone12.5 mg/sid，PO；
4. 0.9%NaCl 500mL*2瓶；
第二个月（2017.08.20~2017.09.23）
有持续几日呕吐，精神可，Na+正常，Na+/K+=32.50，正常范围。
治疗方案：
1. Fludrocortisone0.1 mg/sid，PO；
2. Prednisolone12.5 mg/sid，PO；
第三个月（2017.09.24~2017.10.23）
精神可，食欲可，鼻镜湿润，呕吐频率增加，生化Na+降低，Na+/K+=29.79，GOT、GPT升高，CRP<10（—）。
治疗方案：
1. Fludrocortisone0.1 mg/sid，PO；
2. Prednisolone12.5 mg/sid，PO；
3. 谷胱甘肽 100 mg/sid，PO；
第四个月（2017.10.24~2017.11.23）
有几次呕吐，精神可，食欲可，鼻镜湿润，生化Na+/K+=30.21，正常范围，GPT、GOT升高。
治疗方案：
1. Fludrocortisone0.1 mg/sid，PO；
2. Prednisolone12.5 mg/sid，PO；
3. 易善复（多烯磷脂酰胆碱胶囊）1cap/sid，PO。
二，讨论
1. 由于通常的肾上腺皮质激素功能减退分为原发性和继发性两种，前者会引起糖皮质激素和盐皮质激素都发生分泌减少，而后者往往是由于医源性使用大剂量糖皮质激素引起的负反馈抑制导致了ACTH分泌减少，进一步引起糖皮质激素分泌减少，而盐皮质激素一般不会明显下降。但本病例在检查前已经使用了较长时间的糖皮质激素治疗，并且钠钾比并不完全符合继发性艾迪森综合征的表象，因此在初次治疗的一周内以对症治疗为主，一旦电解质和酸碱平衡恢复正常以后，开始停药，并观察是否会再次出现低钠高钾血症和酸中毒等症状。实际情况完全符合猜想，并进行了ACTH激发试验，进一步确诊了这是一例非典型的原发性肾上腺皮质激素功能减退病例。
2. 该病由于较多出现氮血症，较为容易被误诊为肾脏性疾病。患病动物一般就诊时往往已经出现水盐失衡，因此通常都会先进性补液纠正酸中毒和电解质平衡，而由于其醛固酮的分泌不足，导致肾脏保钠排钾功能受损，因此一旦停止治疗后会再次出现低钠高钾血症。由于患病动物进程缓慢，症状无特异性，因此实际病患量远多于确诊病例。
3. 常规实验室检查往往很难看到特异性变化，较为明显的变化主要为低钠高钾血症和酸中毒及氮血症。尤其是钠钾比更为有意义，一般健康犬的钠钾比通常在27:1~40:1，而患病犬通常低于25:1，甚至更低。醛固酮的分泌减少，直接影响肾脏对钠的重吸收，降低了机体的血容量，较常出现肾前性氮血症。而ACTH是确诊该病的金标准，因此，对于症状高度怀疑且钠钾比低于25:1的患犬，该项检测是最为关键的。
4. 在治疗过程中特别要注意补液和激素补充的剂量，由于该患病动物有明显的酸中毒和低钠血症，因此补液中采用了碳酸氢钠疗法，将碳酸氢钠和灭菌注射用水以1:3的比例稀释，这样既可以补充大量的钠又可以补充碱储，同时把碳酸氢钠的渗透压降到了等渗的程度，不会引发一系列其他的血管性并发症。在盐皮质激素和糖皮质激素的补充过程中，剂量是由低剂量逐渐升高，因此，定期监测是非常重要的，这样可以及时发现机体对药物的耐受性，并做出调整。
三，参考文献
1、 StephenJ,Ettinger,Edward Feldman C. Textbook of Veterinary Internal Medicine ExpertConsult(6th)[M].Philadelphia PA:Saunders Elsevier,2005:1612-1622.
