慢性肾损伤的治疗

1 慢性肾损伤的定义

   单一或双个肾脏之结构或功能异常并持续一段时间，通常为3个月或更久VETERINARY CLINICS OF NORTH AMERICASMALL ANIMAL PRACTICE KIDNEY DISEASES AND REPLACEMENT THERAPIES

2 慢性肾损伤的分级

  2.1 IRIS分级

http://www.iris-kindy.com

 2.2 IDEXX分级

      摘自idexx官网

3 慢性肾损伤的蛋白尿治疗

  3.1 蛋白尿分级

Basedon ACVIM CONSENEUS STATEMENT ON PROTEINURIA

 3.2

   观点1 在CKD2,3,4期大于蛋白尿限值，在CKD第1期UPC大于2.0时应使用ACEI。贝那普利较依那普利优先，因其肝脏代谢。应注意是否有高钾血症。VETERINARY CLINICS OF NORTH AMERICA SMALLANIMAL PRACTICE KIDNEY DISEASES AND REPLACEMENT THERAPIES

   观点2 ACEI和 ARB并非是良性的治疗方案，仅在发生高血压或蛋白尿的时候使用，如果ACEI无效，尝试ARB，反之亦然 CSAVS  Treatment of proteinuria and glomerulardiseases

   总结：蛋白尿的治疗：ACEI和ARB的治疗可能导致肾指标的上升及血钾的上升，剂量应谨慎的上升。

开始是按1/2剂量给药2天，然后全剂量给药4天，在第6天复查PCV，总蛋白，肾指标和血压，在第30天复查PCV 总蛋白 肾指标 血压及UPC。30天后的预期目标为UPC小于0.5或下降50%，肾指标和钾离子稳定，血压下降。CSAVS Treatment of proteinuria and glomerular diseases

        治疗蛋白尿的并发症：水肿（白蛋白<15g/l）/高脂血症（80%蛋白尿患者）/血栓性疾病（15-25%的肾小球患犬具有多因素的肺血栓及动脉分支血栓）

欧米伽3 降低死亡率，蛋白尿，血压及炎症；抗氧化作用；限制肾脏钙化；剂量：40mg/kg/d EPA  25mg/kg/d DHA

血栓预防：阿司匹林1mg/kg 氯吡格雷 1mg/kg/d 利伐沙班1.8mg/kg bid

免疫抑制疗法：快速进行性氮质血症或肌酐值>260;低蛋白血症中毒至重度；急性肾损伤4-5期伴发蛋白尿。霉酚酸酯10mg/kg po bid 1-2周起效；皮质类固醇2mg/kg/d对AKI给药2周以包含整个急性期CSAVS  Treatment of proteinuria and glomerulardiseases

4 慢性肾损伤的高血压治疗

  4.1 高血压分级

  http://www.iris-kindy.com

  4.2

   观点1 ACEI和氨氯地平为首选药物。CKD第2-4期的动脉压持续超过160/100时是最佳治疗期，在第1期则血压超过180/100。 氨氯地平在犬应与ACEI同时使用。VETERINARYCLINICS OF NORTH AMERICA SMALL ANIMAL PRACTICE KIDNEY DISEASES AND REPLACEMENTTHERAPIES

   观点2 ACEI 对犬的作用可使犬血压下降15-20% Development of Hypertension andEffects of Benazepril Hydrochloride In a Canine Remnant Kidney Model of ChronicRenal Failure

   观点 3 ACEI 对猫血压下降15%，ARB下降55% Attenuation of the pressor response to exogenousangiotensin by angiotensin receptor blockers and benazepril hydrochloride inclinically normal cats

   观点4 猫建议使用ARB和钙离子通道阻滞剂 犬在轻至中度建议使用ARB OR ACEI,重度时使用钙离子通道阻滞剂CSAVS Diagnosis and treatment ofhypertension

  观点 5

CSAVSDiagnosis and treatment of hypertension

总结：使用多普勒或示波法血压计猫测量前爪或尾巴；犬测量四肢，猫建议让其和主人在房间内待20-30分钟；需测量5-10次取平均值；在2-3周内测量出现2次高血压则进行治疗应在7-10d后重新检查hct tp 肾指标 血压。氨氯地平为猫的首选药（有效率60-100%），亦可用于犬重度高血压。

5 慢性肾损伤的矿物质异常治疗

  5.1 磷螯合剂

   5.1.1 碳酸镧

      观点1 碳酸镧似乎相当有效，且具极少副作用。初始剂量为30mg/kg/d。VETERINARYCLINICS OF NORTH AMERICA SMALL ANIMAL PRACTICE KIDNEY DISEASES AND REPLACEMENTTHERAPIES

      观点2 无高血钙风险。主要由胆汁排除，长期安全性未知。犬的毒性实验显示，治疗期间许多组织会累积镧。以其他磷结合剂治疗无反应或产生不良反应的动物可考虑使用碳酸镧。Canine and Feline Nephrology and Urology

      观点 3 剂量：30-60mg/kg   IRIS  30-90mg/kg ISFM

   5.1.2 钙制剂

      观点1 钙的磷离子螯合剂可能会有高钙血症的风险，尤其是在使用骨化三醇的时候。醋酸钙建议剂量为60-90mg/kg/d，碳酸钙为90-150mg/kg/dVETERINARY CLINICS OF NORTH AMERICA SMALL ANIMAL PRACTICEKIDNEY DISEASES AND REPLACEMENT THERAPIES

      观点2 醋酸钙 4+ 柠檬酸钙 2+ 碳酸钙2+ 氢氧化铝4+ 镧3+ 司维拉姆3+ CSAVS Diagnosis of mineral and bone disorders in CKD

 5.1.3 铝制剂

    观点1 最常用，人类病患中因考虑到铝的毒性使用越来越少，但在犬猫通常具有良好的耐受性和安全性。不过在严重的CKD的犬只中，有报告指出高剂量的铝制剂会造成神经症状和小球性红细胞。建议起始剂量是30-100mg/kg/d。VETERINARY CLINICS OF NORTH AMERICA SMALLANIMAL PRACTICE KIDNEY DISEASES AND REPLACEMENT THERAPIES

    观点2 最常见的不良反应是便秘，尤其是猫，可以使用乳果糖缓解。已确认人类患者的慢性铝中毒会造成骨骼疾病与脑病变，目前尚不清楚犬猫有无铝中毒风险。因肾损伤犬猫寿命较低，因此兽医临床仍大量使用含铝制剂，随着寿命延长，未来应重新评估。Canine and Feline Nephrology and Urology

 5.1.4 司维拉姆

    观点1 较新的磷结合剂，用于人类透析病患。犬猫尚未具有疗效的报告。无高血钙风险。Canine and Feline Nephrology and Urology

    观点 2 剂量90-160mg/kg/dISFM

 5.1.5 总结

   肠道磷结合剂可能会减弱对药物的吸收，建议在投与磷结合剂前1个小时后3个小时不要给与其他药物Canine andFeline Nephrology and Urology

     成长期的幼体比成年动物有着更高的血磷，一只老年动物哪怕没有任何毛病，也不应该有正常值偏高的血磷Dr D Chew《The role of phosphorus in feline chronic renal disease (2010)》by  Chew D & Kidder A CVCin San Diego Proceedings

     治疗慢性肾病，减缓身体的磷负担是头号目标。即便血磷指标看似正常范围内，实际上还是存在磷潴留Chronic kidney disease (CKD) in dogs and cats- staging and management strategies

     如果没有高血钙的风险，醋酸钙是既便宜又有效的磷螯合剂，然而如果有高血钙风险或者同时服用骨化三醇的患者，碳酸镧似乎更加安全。

     减少磷离子的第一步是低磷饮食，4-6周后如未达治疗目标则应考虑额外添加磷离子螯合剂。测量磷离子应禁止12小时后，以避免餐后高磷血症

 5.2 骨化三醇

   5.1 观点1 适用于犬第3,4期CKD,以延缓肾功能的逐渐恶化，但不推荐用于猫。初始剂量为2.0-2.5ng/kg，需终身治疗。VETERINARY CLINICS OF NORTH AMERICA SMALLANIMAL PRACTICE KIDNEY DISEASES AND REPLACEMENT THERAPIES

   5.2 观点2 在肾功能可能不足以制造骨化三醇的之前和之后，都建议补充calcitriol。必须在以低蛋白和低磷饮食妥善控制高血磷症后方可使用骨化三醇。Canine and Feline Nephrology and Urology

  总结：使用骨化三醇应在控制高血磷后，且无高血钙的CKD犬，治疗期间应监测离子钙。

        空腹服用可降低高血钙风险

        每日投喂法 2.5ng/kgsid；间接投喂法9.0ng/kg/3.5d

        Ca（mg/dl）× P（mg/dl）＞ 60-70有软组织矿化的风险，应减少或停止使用骨化三醇

6 慢性肾损伤的抗生素治疗

   治疗原则：不治疗菌尿/偶发性感染:阿莫西林3-5天/复发性感染：培养并查找根本问题/肾盂肾炎及前列腺炎：培养及氟喹诺酮

     CSAVSBacteriuria,urinary tract infections and pyelonephritis

7 慢性肾损伤的对症治疗

 7.1 消化道症状

   7.1.1 制酸剂

7.1.1.1

观点1 最常用的H2受体拮抗剂为法莫替丁和雷尼替丁，但会有些副作用，不过其疗效尚未得到证实 （注：作者并未提到质子泵抑制剂）VETERINARY CLINICS OF NORTH AMERICA SMALLANIMAL PRACTICE KIDNEY DISEASES AND REPLACEMENT THERAPIES

 观点 2  H2受体拮抗剂可能对CKD有正面效益。质子泵抑制剂通常用于H2受体拮抗剂无效时。长期控制酸分泌，使用质子泵抑制剂治疗可能更加合适。Canine and Feline Nephrology and Urology

观点 3 通过使用H2受体阻滞剂来限制胃酸（如法莫替丁）或质子泵抑制剂（如奥美拉唑）能够减轻一些CKD患者的食欲不振。然而，这些药物从未有一个临床试验评价。尽管在治疗患有慢性肾脏疾病的猫时，法莫替丁常常作为处方药使用。近来通过对正常猫使用奥美拉唑来探究其对胃PH值的影响显示：1毫克/公斤，每日两次，它在抑制产酸能力上优于法莫替丁，但又没有其对患有慢性肾脏疾病的猫的临床试验。正如前面提到，患有慢性肾脏疾病的猫胃酸过多的程度为多少到目前为止还是未知的。在人类中，质子泵抑制剂能够增加肾脏疾病的风险。

7.1.2 止吐剂

  7.1.2.1

 观点 1 常用的止吐剂为胃复安，昂丹司琼和马罗皮坦，人的研究中显示昂丹司琼减少尿毒症恶心和呕吐的效果为胃复安的两倍。VETERINARY CLINICS OF NORTH AMERICA SMALLANIMAL PRACTICE KIDNEY DISEASES AND REPLACEMENT THERAPIES

 观点 2 有些人喜欢使用胃复安取代H2受体抑制剂作为尿毒症肠胃炎的初始治疗。布托啡诺可有效治疗犬的顽固性呕吐。昂司丹琼可非常有效的抗呕吐。Canine and Feline Nephrology and Urology

 观点 3 尿毒性胃病使用止吐宁和米氮平 Mirtazapine as an appetite stimulant and antiemetic incats with chronic kidney disease:A masked placebo-controlled crossover clinicaltrial

7.1.3 胃黏膜保护剂

  7.1.3.1

 观点 1 硫糖铝应使用在怀疑胃肠道溃疡及出血的时候VETERINARY CLINICS OF NORTH AMERICA SMALL ANIMAL PRACTICEKIDNEY DISEASES AND REPLACEMENT THERAPIES

     观点2 对肠胃道出血的患者有保护作用，可提供胃肠道额外的屏障，且有助于减少血清磷。Canine and Feline Nephrology and Urology

7.1.4 总结

制酸剂虽然被广泛应用，但缺少实验数据。如果非要使用，质子泵抑制剂似乎更加合理。

有研究建议猫选择米氮平和止吐宁，犬选择米氮平和卡普瑞林用于控制呕吐及增进食欲。

在肌肉消耗之前应毫不犹豫的使用饲喂管（食道胃管是个好选择）

硫糖铝应用于黑粪症

8 慢性肾损伤的营养支持

  8.1

观点1 在犬CKD 3-4期，猫2-4期强烈支持使用肾脏处方饲料，除了限制蛋白质摄入，还包括减少钠磷含量，增加维生素B群和可溶性纤维，增加热量密度，补充不饱和脂肪酸和添加抗氧化剂，猫的处方饲料还需额外补充钾。VETERINARY CLINICS OF NORTH AMERICA SMALLANIMAL PRACTICE KIDNEY DISEASES AND REPLACEMENT THERAPIES

    观点2 愿意为宠物准备食物的饲主，自制膳食可能为首选。虽然限制膳食中的蛋白质广受提倡，但对改善CKD临床症状的能力仍不清楚。制定处方膳食的准则是尿素氮稳定且大于60-80mg/dl，肌酐稳定且大于2.0-2.5mg/dl。对尚未罹患氮血症的犬猫，没有证据显示进行膳食干预有任何好处。Canine and Feline Nephrology and Urology

    观点3 优先顺序 商品化肾脏湿粮> 商品化肾脏干粮 > 家庭自制肾脏粮>  老年湿粮 > 老年干粮 > 商品化维持湿粮 > 商品化维持干粮 CSAVSNutrition in chronic kidney disease

    观点4 与传统认知相反，过去10年来的研究显示蛋白质并不会伤害狗的肾脏。1990年代早期美国乔治亚大学的研究中，患有慢性肾脏疾病或是只有单侧肾脏的老年狗食用34%蛋白质比的食物并没有产生不良反应*.....在另一试验中，David S. Kronfeld博士的试验中，对比食用低蛋白、中等蛋白和高达34%蛋白质的肾病狗，高蛋白组没有产生任何不良反应。反之，高蛋白组整体状况优于其他组。Finco DR. Proc the Waltham/OSU Symposium onNephrology and Urology, Columbus, OH. Oct. 1992, p. 39.Kronfeld DS.

   观点 5 患上肾病的猫狗减少蛋白质摄入并不“一定”就是好的。有一些证据显示有肾病的猫狗蛋白质需求量反而有一定程度的上升。蛋白质摄入的限制，不能也从来不是为了减轻肾脏的代谢负担，而是减少血液中的血氮，以防血氨症的出现。当血氮维持在一定指标以下，高质高量的蛋白质对病患是有益的，肾病=必须低蛋白已经是一种落后观念。DietaryProtein and the Kidney by Patricia Schenck, DVM, PhD, Veterinary Nutritionist

  观点6 “一场双盲、随机实验中，有肾机能不足的狗分组食用低蛋白（16%）及正常蛋白比例（22.5%）的食物。这两份饮食的磷元素含量相同，唯有蛋白质含量不一。实验结果显示两组狗的肾脏机能、肌酐指标及生存时间并不存在显著差别。食用正常蛋白质的狗因为身体肌肉组织得以维持，身体状况反而更好。这一研究的结论是，罹患肾脏疾病后生存时间几何取决于确诊时肾脏机能状况如何，而非食物。More Study Results from the NutritionSymposium  by Dr. Ken Tudor

  观点 7 ”治疗猫慢性肾病时，对于肾病猫最佳膳食的的思潮改变值得一提。在过去，治疗肾病猫的方式之一是低蛋白饮食，当今则完全相反，改喂食高蛋白饮食。这一方式的改变有多种因素，预防（低蛋白产生的）肌肉组织与体重丧失是重要原因之一。因为过低的蛋白质摄入，肌肉组织不断丧失，许多患有肾病的猫脊柱、髋骨凸出瘦弱不堪”

”喂猫低蛋白饮食远远没有我们设想中那般有用，低蛋白饮食对猫肾脏功能的益处近乎于零。”“许多吃低蛋白的老年猫常常开始丧失肌肉组织并消瘦”Why Feline Kidney Insufficiency is StillTricky to Treat -Veterinary Practice News

  观点 8 没有任何研究表明单单限制蛋白质摄入可以防止猫肾衰进一步恶化，目前可以找到的研究是限制了磷元素摄入、盐摄入与蛋白质摄入三者合一，并且还是针对狗的。KC Bovée, DVM, MMedSc, "Mythology of Protein Restriction for Dogs withReduced Renal Function," Supplement to Compendium on Continuing Educationfor the Practicing Veterinarian vol. 21, no. 11(K), Nov 1999, 15-20.

  观点 9 食物中磷含量（每100g食物中磷含量）

             转自百度

 8.2 总结：

对蛋白质的摄入分歧较大，在CKD早期，控制蛋白质摄入似乎没有什么必要。在CKD3-4期，或者叫严重的蛋白尿控制蛋白摄入是有必要的，但应关注患者的瘦体重消耗，尤其对于猫来说。

希尔斯的肾脏处方粮蛋白质含量大于皇家的处方粮，似乎更适合用于日常的CKD控制。

蛋白的磷含量较低，是优秀的蛋白质添加剂

9 慢性肾损伤的皮下输液治疗

  观点1 如有持续性或反复性脱水，可考虑长期皮下补液，猫似乎比犬有效。每1-3天补充电解质液，每只猫为75-100ml，可谨慎提高剂量。有证据显示钠摄入过多可能有害，盐分摄入过多可能会使降血压治疗无效。VETERINARY CLINICS OF NORTH AMERICA SMALLANIMAL PRACTICE KIDNEY DISEASES AND REPLACEMENT THERAPIES

  观点 2 给猫补充体重的2%-5%的液体是最通用的。

<100ml/d Dr Katherine James

70-100ml/d or/2d Dr Catherine Langston

75-100ml /1-3d Sparkes A et al

60-100ml 一周2-3次icatcare

总结：通常皮下补液对猫更有意义，但绝非越多越好，额外处理过多的液体本身就是一种负担。

对于出现反复、持续脱水的病患，可以考虑长期使用皮下补液。一般根据需要每1-3天使用一次电解质溶液（比如乳酸林格液）即可。视病患体格大小调整用量，通常一只猫每次75-100ml足矣《Staged Management of ChronicKidney Disease in Dogs and Cats》 World Small AnimalVeterinary Association World Congress Proceedings, 2009 David J. Polzin, DVM,PhD, DACVIM

日常补液时，定期给猫称重，观察猫的呼吸频率，注意是否有水份过多的症状。

      有推荐使用半张生理盐水或半张LRS。

10 酸血症和低钾血症

  10.1

观点1 柠檬酸钾可以同时治疗酸血症和低钾血症，建议起始剂量为40-60mg/kg /d tid-bid，碳酸氢钠 8-12mg/kg，tid-bid，po。皮下补液氯化钾最高可被添加量为30meq/l。预防性补钾剂量为2meq/d，但未被证实VETERINARY CLINICS OF NORTH AMERICA SMALLANIMAL PRACTICE KIDNEY DISEASES AND REPLACEMENT THERAPIES

      观点2 给与肾脏膳食数周后再考虑补充碳酸氢钠，这些膳食往往会加入补碱的前驱物，如柠檬酸钾。低钾血症可口服柠檬酸钾或葡萄糖酸钾，猫通常需要2-4meq/d，犬依据体型可能需要2-40meq/d。Canine and Feline Nephrology and Urology

      观点3 CKD低血钾的管理没有数据支持，但有临床症状会影响其生活质量，皮下补液如果耐受可添加量为10-20meq/l，口服剂量为每只猫1-4meq bidCSAVS other recommended symptomatic

总结：对于CKD的猫来说，能同时治疗酸血症及低钾血症的柠檬酸钾更加优秀。

      应日常监控血液PH及血清钾离子浓度。

11 贫血

 观点1 最常用的为EPO，但因其易产生抗体，应建议使用在血容比小于22%的犬猫中。DPO最为一种长效型的红血球生成素，持续时间为EPO的3倍，已替代EPO。DPO的治疗分诱导期和维持期，诱导期建议剂量为1.5iu/kg，一周一次。维护期建议是血容比落在正常范围内的下端数值。当给与EPO或DPO时，至少需要同时肌肉注射右旋糖酐铁（50-300mg）。VETERINARYCLINICS OF NORTH AMERICA SMALL ANIMAL PRACTICE KIDNEY DISEASES AND REPLACEMENTTHERAPIES

观点2 密切监视血容比，将血容比维持在30-40%。（注：作者只讨论了EPO,未涉及DPO）Canine and Feline Nephrology and Urology

观点2  DPO可能的副作用：高血压（40-50%） 癫痫（2-10%）红细胞增多症 注射位点不适 纯红细胞再生障碍性贫血 CSAVS other recommended symptomatic

总结：DPO较少产生抗体，建议取代EPO

      应将hct控制在正常范围低值