兽医急救中的液体疗法

  （申普宠物医院，倪乐佳）

摘  要

液体疗法是兽医急救实践中的支柱。很少有一种动物处于需急救状态而不需要某种液体支持的状态。液体疗法的适当运用可能是造成我们的患畜生死差别的主要原因。作为一个全科兽医，我们应该熟练掌握液体疗法的指征、可供选择液体的种类、给药途径以及给药剂量等方面的完整知识。

本文写作的主要内容是：在一个处于病危状态的犬和猫被主人送到你的面前的时候如何在最短的时间内，准确的判断此犬猫是因为什么而导致的病危。如何判定此犬猫有无体液的丢失，是哪种体液丢失类型，应该选择什么样的液体经行补液，补液量是多少，补液的速度等。使得每一个因为体液丢失而导致病危的犬猫能够得到及时正确的处理，从而挽救更多的生命

关键词：  兽医急救   液体疗法   体液丢失

目       录

摘  要................................................................. 3

1 前  言............................................................... 5

1.1病史和体格检查...................................................................................................... 5

1.2对脱水的评价.......................................................................................................... 5

2 急救中输液疗法的运用方法............................................. 6

2.1补液的途径.............................................................................................................. 6

2.2 输液量的计算......................................................................................................... 7

2.2.1 急救期........................................................................................................... 7

2.2.2 恢复期........................................................................................................... 8

2.2.3 维持期......................................................................................................... 9

2.3 输液疗法中的液体选择......................................................................................... 9

3 部分疾病的液体选择.................................................. 12

4 结论................................................................................................................................. 12

后  记................................................................ 12

参考文献.............................................................. 13

1 前 言

体液是动物机体与外界环境相互交流的媒体，更是动物体内组织细胞浸润的内环境，它参与营养物质的消化，吸收，利用，为组织细胞运送营养物质，提供正常生活环境和运走代谢产物与有害物质。因此，体液的平衡对于动物机体的正常生活乃至生活质量，甚至疾病的发生与发展均具有重要的作用。

在犬猫临床病例中，绝大多数出现脱水和酸碱平衡的紊乱。特别是呕吐，腹泻，绝食，绝水的犬猫，均存在不同程度的内环境紊乱。临床治疗上就要着手纠正脱水和酸碱平衡的紊乱，或防止其发生，发展，我们把这种临床上的针对体液紊乱而进行的输液治疗，称为补液疗法。补液疗法虽然一般不是特异性治疗方法，但若与特异性治疗方法协同作用，便会获得良好的疗效，使患病犬猫转危为安，且有时补液疗法也是一种特异性的治疗方法。

要想正确的进行补液治疗，特别是急救时的补液治疗，必须熟知机体内环境有关的基础知识，精通与补液有关的基本理论，通晓缺水与酸碱平衡紊乱程度的判定方法，掌握各种补液药品性能，要求与要领，并且也要结合病危动物的实际情况，这样才可以做到真正的“急救”。

1.1病史和体格检查

 当一个动物被送来后，首先大概估计一下恢复血容量所需要的液体量是很重要的。在了解动物的病史时，我们必须了解关于液体流失的量和频率，以及是否存在多尿、烦渴、食欲减退等信息。另外，不正常的呼吸模式以及发热也是反应病号身体状态的重要标志。如果存在体重的急性降低，那么这种丢失中大部分可能是由于水分的丢失造成的。

彻底的体格检查应该要执行；体液丢失并不是威胁生命的。然而，如果你的快速评估显示出有威胁病畜生命的并发症（反常的粘膜颜色、反常的毛细血管再充盈时间、心动过速、呼吸窘迫、脉搏微弱、肢端寒冷、明显的血液丢失等），那么你此时液体治疗的首要目的是挽救动物的生命，因此彻底的体格检查就必需延迟，而液体治疗必需立即开始以稳定病号的情况。

在进行体格检查时，需要评估的生理参数包括：精确的体重、皮肤弹性的评估、脉搏的速度以及饱和程度、粘膜的颜色以及再充盈时间、呼吸频率以及性质。虽然这些参数很重要，但是它们有时候会误导医生，比如上了年级的恶病质动物的皮肤正常情况下就是失去弹性的，体液丢失在第三间隙（胸水、腹水、皮下水肿）的病号则能显示出近乎正常的体重，而肥胖的患畜即使存在脱水时也有正常的皮肤弹性。我们必需意识到对于体液丢失的评估仅仅是一种估计，而事实上，实际的丢失通常要大很多。

1.2对脱水的评价

在正常动物，有多种途径可以造成脱水，其中无感途径就是一种没有被察觉的，包括呼吸时通过气道造成的液体的丢失以及流汗造成的体液的流失。猫和狗最低程度上是通过它们的足垫排汗的，因此它们的无感丢失最大程度上是通过气道来实现的。通过呼吸造成的水分丢失大约是22－38mL/kg/day。无感丢失随着温度的上升而增加。有感丢失主要通过尿道和肠胃道来实现。正常动物，有感丢失主要通过尿液来实现，大约是26－44mL/kg/day。通过尿道和肠胃道丢失的水分中通常伴有电解质的丢失（不论正常或是疾病状态下），这种丢失是等张性的，正常动物的基础净丢失（无感丢失＋有感丢失）是44－66mL/kg/day。

绝大多数（＞90％）的犬和猫的脱水都是等渗性的。低渗性脱水在肾上腺皮质功能减退症（阿迪森氏症）是最常见（缺少盐皮质激素——醛固酮后，肾小管中不能实现正常的保钠排钾的功能，致使细胞外液中钠离子严重不足，从而使得细胞外液相对于细胞内液来说是低渗的，因此会产生细胞外液内流的现象，其结果就是细胞外液进一步丢失）。高渗性脱水在尿崩症时最常见（由于抗利尿激素——ADH的缺乏，使动物排出的尿液成分接近纯水，从而细胞外液相对于细胞内液来说形成高渗，引发细胞内液外流）。

2.急救中输液疗法的运用方法

2.1补液的途径

我们通常对于脱水处理的方法有：口服、静脉、皮下以及我们基本不用的骨髓内补液。口服和静脉就不多说了，先说说皮下补液。在轻度脱水时，皮下补液是十分有效的。我们将需要补液的量分成几个注射点来完成，一般每一个注射位点使用的等渗液体不要超过11－22mL/kg/day。皮下补液的速度主要由病好的主管感觉决定。一般皮下液体可以在6－8个小时内被吸收，如果超过这个时间还能在皮下看到液体，就必需要考虑使用静脉补液途径来重建外周血流灌注了。因为当发生脱水、血容丢失甚至是休克的时候，身体对此的生理反应之一就是外周血管的收缩，因此当脱水严重的时候皮下注射的等渗液体由于得不到充分的循环功能来使它们重新分布，所以它们会受到重力的影响，集中到一起，形成皮下水肿（通常在受重力影响最大的部位——四肢以及腹部）。

髓内补液是通过骨髓给予液体，这是一项非常有用的急救技术，这不仅仅是因为股骨以及肱骨的骨髓对于细小而又塌陷的静脉来说更加容易找到，也是由于骨髓的血液循环在低血压或是休克时也不会崩塌。

髓内补液这一技术对成年动物来讲需要骨髓针以及探针，而对于幼年动物来讲则需要使用带探针的脊髓针。在股骨转子窝及肱骨大转子准备一块无菌区域。在皮下、肌肉以及骨膜组织中注射小剂量的利多卡因，接着把针插入髓腔，液体、全血、血浆或药物（葡萄糖）就可以经由骨髓给予了。当给予大剂量是时，将液体加热可以减轻治疗时的疼痛。髓内补液治疗一般是在静脉无法找到的情况下使用的。大多数的髓内补液套管可以在12小时内移去。

2.2输液量的计算

输液量依赖与病号的状态。首先要考虑的状态是血容量，随后再要考虑的才是回复整个身体的水分与电解质。因此。液体疗法可以分成三个阶段：急救期→恢复期→维持期。

2.2.1急救期

当一个病号血压极低而且出现休克症状时，血容量必需首先被补足。如果没有出现休克的临床症状，那么就能够进行第二步的液体恢复了。

所需要的液体量基于病号的体重，但是如果使用晶体液的话，那么我们就必需准备每小时给予一次足够的血容量。这个量对于狗来说是90mL/kg/hr，对于猫来说是44mL/kg/hr。

例一：一只10kg的狗被车撞到，情况比较危险，在下一个小时，需要给予多少的乳酸林格氏液呢？

液体量（mL）＝90mL/kg/hr×10kg=900mL/hr

例二：一只3kg的猫出现粘膜苍白，心率250次/分，呼吸急促，四肢冰冷，直肠温度是36.5℃，在下一个小时，需要给予多少液体？

液体量（mL）＝44mL/kg/hr×3kg＝132mL/hr。

患畜的反应决定了所需给予的大概量。必需频繁得观察临床症状。考虑定量监测时可以使用中心静脉压（CVP）、动脉血压（BP）、毛细血管楔入压（PCWP）。当快速给予液体后，休克的临床症状就会开始慢慢缓解（心率减缓、脉压增加、肢端温度上升、粘膜颜色以及毛细血管再充盈时间改善）。

通常我们推荐将一个小时内所需给予的液体分成四个小分，然后对病号进行频繁的监测，这样可以最快知道何时可以转入液体恢复治疗了。如果休克的临床症状在治疗之后的10分钟内缓解，就可以直接进入脱水相的治疗了。

如果急救期使用大剂量的液体治疗肺部损伤、已存在的肺水肿、吸入性肺炎、低蛋白血症、脑损伤和充血性心力衰竭的动物时很可能会出现过度水化的现象，因此在治疗这些病例时，监测CVP、PCMP和BP是十分有用的。

建议在输液之前获得病畜的CVP、TP和尿比重，因为在急救期晶体治疗开始之后，CVP、TP以及尿比重都会下降。在大多数的病例中（如外科手术或是外伤），CVP、TP由于脾脏收缩以及循环血容量的重分布而表现正常，当给予外源性液体时，红细胞以及血浆蛋白质就被冲淡了。为了避免血液过度稀释，建议维持CVP在大约20％左右，TP不要低于起始值的50％。如果CVP低于20％，就要建议输红细胞或是全血了。比如，假设TP的基线值是7.0mg/dL，当降至3.0mg/dL（较起始值降低了57％），就要建议输血浆、右旋糖酐-70、白蛋白或是全血了。

2.2.2恢复期

脱水相液体治疗的剂量是基于对以下几种液体需求的评估：⑴ 回复患畜的正常状态（不足量）；⑵ 补充正常进行的丢失量（维持量）；⑶ 补充持续的非正常丢失（持续丢失量）。其中，不足量是基于对体格检查发现或是已知的体重改变所作出的评估。计算不足量通常将估计的脱水程度乘上体重，但是我们很难在24小时内补足所有的不足液体量。如果企图这样做的话会引起尿液丢失的增加而加重脱水程度。因此，推荐在第一个24小时内补足不足量的75％－80％。

例三：一只10kg的狗估计脱水7％。在第一个24小时内需要补足多少的不足量？

需要补足的不足量（mL）＝脱水程度（％）×体重（kg）×1000×0.80

需要补足的不足量（mL）＝0.07×10×1000×0.80＝560mL

维持量就是正常情况下的丢失量，由有感丢失和无感丢失组成，其中有感丢失占维持量的2/3，无感丢失占维持量的1/3。通常上，维持量大约需要66mL/kg/day。这一量对有些动物来说是不足的，但是对于大多数的动物来讲就过量了。

狗的每日基础需水量（mL）＝（30×体重kg）+70

猫的每日基础需水量（mL）＝（30×体重kg）+70

例四：一只10kg的狗估计脱水7％且有呕吐。在下一个24小时内需要给予多少液体量？

所需的液体量（mL）＝不足量+维持量

                  ＝(0.07×10kg×1000×0.80)+(10×30+70)

                  ＝560+370＝930mL

例五：一只15kg的狗持续腹泻一个月，无呕吐，有继续进食和饮水，脱水10％，在下一个24小时内需要给予多少的液体？

所需的液体量（mL）＝不足量+维持量+自主进水量

                  ＝（0.10×15×1000×0.80）+（15×30+70）+自主进水量

                  1200+520+自主进水量

例六：一只5kg的猫有黄疸、厌食、呕吐，估计脱水7％，在下一个24小时内需要给予多少的液体？

所需的液体量（mL）＝不足量+维持量

                  ＝（0.07×5×1000×0.80）+（30×5+70）＝500mL

补偿持续非正常的丢失的这种需求常常被忽视，对于补偿非正常丢失的一种粗略而有效的方法是先估计以下液体的丢失量，然后将这一数据翻一倍。令人吃惊的是，这个结果数值与实际的呕吐物、腹泻物或是尿液的量十分接近。

例七：一只3月大，10kg的牧羊犬患有严重而持续的急性腹泻，这只犬由于休克已经被给予了44mL/kg的液体，现即将进入液体疗法的补偿液体不足阶段。估计这只犬脱水7％。在过去的几分钟里，这犬腹泻了一次，估计量有400mL左右。在下一个24小时内需要给予多少的液体量？

所需液体量（mL）＝不足量+维持量+持续非正常丢失量

                ＝（0.07×10×1000×0.80）+（10×30+70）+（400×2）

                ＝560+370+800＝1730mL

体温每增加1℃，基础代谢率就增加13.8％，但是测量这种改变所引起的确切水分丢失量是不切实际的，因此，推荐在体温每增加1℃，将维持量增加10％。

例八：一只六岁，50kg的大丹犬，直肠温度为41℃，厌食三天，不能进食和饮水，估计脱水7％，没有休克的临床症状。在下一个24小时内需要给予多少的液体量？

所需的液体量＝不足量＋维持量＋持续非正常丢失量

            ＝（0.07×50×1000×0.80）+（50×30+70）×[1+10％×（41-38.6）]

            ＝2800+1570+377＝4747mL/day

对于这只狗，不足量以及维持量是以通常的方式计算的。41℃的高热意味着存在持续丢失。由于正常的直肠温度是38.6℃，狗的体温就高了2.4℃，根据体温每增加1℃，维持量就增加10％的建议，要在不足量以及计算得出的维持量基础上另外再加上维持量的24％

2.2.3维持期

液体治疗的最后一个阶段就是维持治疗。在这个时间，病号已经获得了足以纠正休克的液体量，并且也已部分补偿了体液的不足量。按照时间来讲，这一阶段应在液体治疗来时候的24小时之内开始。关于病号已经能够进入维持期治疗的客观征象是：无脱水或休克的临床症状，体重增加到至少脱水的百分比已经被纠正。

维持期，必需要提供维持量以及持续非正常丢失量。

2.3输液疗法中的液体的选择

在输液时，输液的速率首先由病号的最初状态决定。如果存在休克，那么输液的速度就必需要快。在纠正不足量时，输液速度要缓慢。

各种常用液体的溶液成分（表1）

这里需要说一下的就是Normosol－R，也是一种缓冲晶体液（晶体液是指那些与血浆有相同的渗透压，并且以钠离子作为它们主要渗透压维持成分的液体），使用方法类似乳酸林格氏液，但是需要说明的是它使用的缓冲液——醋酸盐，醋酸盐是一种无需经过肝脏，直接在肌肉分解的成CO₃^2-，所以在起到缓冲作用的时候，它较乳酸盐安全，且受全身循环障碍的影响要小（休克时，肌肉中酶有保持，但是肝脏中却很少）。

a.5％葡萄糖

5％葡萄糖不能作为维持液使用，因为它能够使所有的电解质稀释。对于一个休克病例来说，通常并不推荐5％的葡萄糖水作为替代液体来使用，因为它代谢过快，所产生的水分会分不到大部分组织中，尤其是细胞内间隙，而仅仅提供很少量的血管内间隙液体量的扩充。皮下注射5％葡萄糖可以致使电解质转运到这些组织中去，从而引起循环血容量的降低以及休克。

b.0.9％氯化钠

生理盐水可以作为急性细胞外容量的扩充。这种液体作为一种替代液体在身上限速皮质功能减退症所导致的高钾血症以及低钠血症的治疗中是很有帮助的。在充血性心力衰竭动物中，不能使用这种液体，因为在对这些动物的治疗中，限制钠盐的摄入通常是其治疗策略的一个组成部分。另外，在患有肝病的动物中，生理盐水也不推荐使用，因为它潜在的钠盐过载风险会导致这些动物不能代谢醛固酮。

c.0.45％氯化钠

这是一种极好的维持液体。它通常与2.5％的葡萄糖以及氯化钾混合。这种用于维持的液体常被用来补偿每日正常丢失的电解质的量。如果测定无感与有感所丢失的电解质量，一个动物正常会丢失40－60mEq/L的钠，15－20mEq/L的钾。因此，如果你再继续使用诸如生理盐水、林格氏液、乳酸林格氏液、Normosol－R，就会导致高钠血症以及尿钾丢失过多（导致低钾血症）。

另外，0.45％的盐溶液对于那些患有充血性心力衰竭或肝脏疾病的动物来说，是利于保持钠张力的液体选择。高钠血症对于猫狗来说是罕见的。当血清中钠离子的浓度超过156mEq/L时，5％的葡萄糖或是2.5％的葡萄糖（盐浓度0.45％）都可以被认为是首选液。

d.林格氏液

这种溶液较乳酸林格氏液有更好的平衡替代液功能，它含有钙离子（4mEq/L）、钾离子（4mEq/L）、钠离子（147mEq/L）和氯离子（156mEq/L）。它是治疗代谢性碱中毒时常用的替代液，而当碱中毒是由于呕吐导致时，添加了氯化钾的林格氏液就是最好的替代液了。

对于糖尿病患畜而言，林格氏液是一种很好的替代治疗液，对于这些病例，我们通常都会过高估计它们的血浆钾离子浓度，而其实是在输注液体和胰岛素之后，钾离子转运入细胞内，从而糖尿病患畜真正会出现的是低钾血症的现象。因此，在患畜的电解质状态被测定之前，在林格氏液中加入钾离子就已经足够了，而且也不会加剧细胞外液的高钾血症。当输注胰岛素时，至少需要加入20mEq/L的氯化钾。

e.缓冲晶体液

缓冲晶体液包括乳酸林格氏液和含有诸如醋酸盐和葡萄糖酸盐的Normosol－R这样的溶液。无论这些平衡电解质溶液中的哪一种，缓冲液都能提供碳酸盐。乳酸盐能经肝脏代谢而称为碳酸盐，而肌肉和外周组织能将醋酸盐代谢成碳酸盐。

缓冲晶体液对于治疗轻到中度的代谢性酸中毒是很有用的。更重要的是，乳酸林格氏液中的乳酸盐并不参与形成乳酸。

碳酸氢钠的替代治疗仍是一个很具争议的问题，虽然它可以解决绝大多数的酸中毒状况，但是如果根据以往的经验使用的话，则容易出现矫枉过正的情况。

当静脉输注碳酸氢钠的时候，会导致细胞外的钾离子转移入细胞，所以如果存在低血钾的情况的话，必需补充钾离子，以防低血钾进一步恶化。另一个风险是由于钠离子浓度发生改变而发生细胞外间隙的扩容。其它潜在危险还包括由于氧解离曲线左移所导致的氧气弥散入组织的含量降低，以及因脑脊液酸中毒而危及脑功能，这是由于脑脊液中的PCO₂增加以及发生代谢性酸中毒而引起脑脊液PH值降低所致。

若存在下面任一情况，碳酸氢钠的治疗是有益的：

⑴ 测到的碳酸氢根浓度小于5-7mEq/L；

⑵ 血液PCO₂没有适当的降低，导致严重酸中毒。（这是必需改善通气）

⑶ 未能用胰岛素来降低酸的产生或是存在其它的酸负荷；

⑷ 存在严重低血压伴有重度酸中毒。

在输注碳酸氢钠的时候必需持续监测碳酸氢盐的水平，当测定值接近12mEq/L时，就不能再继续输碳酸氢钠了。另外，由于它是极高渗透压的，输注过快会导致冠脉循环中的二氧化碳水平过高。

在使用碳酸氢钠治疗糖尿病酮症酸中毒是十分危险的，因为当注射胰岛素时，酮类（乙酮、β-羟丁酸、乙酰乙酸）会进行氧化代谢，产生二氧化碳和水。因此，在治疗糖尿病酮症酸中毒时使用碳酸氢钠和胰岛素会不可避免地导致医源性代谢性碱中毒。

f.胶体溶液

胶体溶液包括白蛋白、新鲜冰冻血浆、全血以及人工合成的胶体液：右旋糖酐（Dextran-40和Dextran-70），羟乙基淀粉代血浆和合成蛋白。它们主要作用是扩充血容量。

使用胶体液的基本原理是：由于细胞外水分分布不均，当由于外伤或是败血症造成休克是血浆容量不足而组织间隙的水分相对扩充。组织间隙的水分分布不均会导致出现肺水肿以及急性呼吸窘迫综合症。

使用右旋糖酐的指征是扩容和促进外周血流量。研究表明右旋糖酐可以改善休克患畜的生存和血流动力学参数。使用右旋糖酐后发生的容量的扩增是以损失细胞内水分为代价的。每克右旋糖酐可以使血管内水分扩增20-30mL。当用于恢复血容量时，Dextran-40的用量是：1.4g/kg/day，羟乙基淀粉代血浆的用量是20mL/kg/day。每日的剂量通常在4－6小时内给予，如果情况需要也可以加快速度。

3部分疾病的液体选择

（表2）

注：D=降低    I=增加    N=正常

4结论

    作为一个工做多年的临床兽医，我清楚的认识到液体疗法在宠物临床治疗上的意义。可以说我们每天都要运用到输液疗法，但是虽说输液疗法是一个临床兽医最基本的治疗方式和技能，但是并不是每一个兽医都能弄清楚什么时候该输液，输什么液，输液量是多少，疗程是多少。而如果在没有搞清楚这些因素前就随便输液的话，不但无法使得病重的犬猫得到救治，反而会使他们更快的步入死亡。所以，每一个在第一线工作的临床兽医都应该将输液疗法学好，搞懂，使得我们更好的救助那些陪伴在我们身边的特殊“朋友”。

后记

诚挚地感谢我的指导老师王彤光老师，在工作繁忙之际给我提供的极大帮助和关怀，我的论文工作按时完成离不开他的正确指导；感谢我的工作单位申普宠物医院为我的论文提供了宝贵的病例资料；感谢学习中心老师在我学习期间给予的亲切关心，同时对支持我顺利完成论文的，父母亲、同事表示感谢。

参考文献

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5《新编犬病临床指南》，长春：吉林科学技术出版社，2000

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7邓旭明，曾忠良等.兽医药理学.长春：吉林人民出版社，2001

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9张学庸主编.新编诊疗常规.北京：金盾出版社，1990

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