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采用CMxOP+ASP+CCNU治疗犬B细胞淋巴瘤的诊断与治疗
柴敏 王珂

上海申普宠物医院


病例简介

10037749610103_2134.jpg2016年11月2日一雄性边境牧羊犬,6岁,体重为30kg,来本院就诊。主人称近几日一直咳嗽,上下楼梯时呼吸急促,困难。食欲正常,无其他明显异常。鼻镜湿润,触诊颈部,可摸到颌下淋巴结肿大,腘淋巴结肿大。建议主人做进一步检查。之后本院进行X线检查,X线检查可见会厌软骨上移,会在吸气时阻塞气道。

IMG_2214.JPG

 

                 图1,病犬照                                    图2,X光见会厌上移

 

随后进行彩色多普勒超声检查,对患犬颈部下侧、腹部后肢股骨外侧剃毛,暴露皮肤。分别对颈部淋巴结、肠系膜淋巴结、腹股沟淋巴结、腘淋巴结进行扫查及血流分析。经扫查可见颌下淋巴大小20.2*12.7mm,长短径比小于1:2,形状不规则,内部无明显淋巴管道系统。CDFI显示有血流丰富。疑淋巴瘤。

                          图3,初次血检结果

 

 

        图4,颌下淋巴结超声声像图                     图5,腘淋巴结超声声像图,可见淋巴结血流

 

经主人同意后,在超声引导下进行穿刺抽取淋巴组织,进行细胞学检查,同时进行血液检查血常规可见网织红细胞与单核细胞轻度上升,无其他明显异常。

     

图6,淋巴结穿刺细胞学(6*10)                 图7,淋巴结穿刺细胞学(6*40)

 

细胞学结果可见大量伴有圆形细胞核及少量细胞质的中等大小淋巴细胞的细胞群。(横截面相当于1.5-2个红细胞大小),细胞呈现出轻微的细胞大小不等和细胞核大小不均的表现。细胞核呈现出多种不同尺寸及数目大的核仁结构。在细胞核中核仁的位置以居中为主。观察到具有有丝分裂相得肿瘤细胞存在,发现少量的淋巴腺小体。诊断为B细胞淋巴瘤。

 

  

          图8,测量淋巴结长径                                   图9,测量淋巴结短径

与主人进行沟通告知病犬情况,主人需要考虑是否接受化疗,应主人要求针对病犬的症状给予对症治疗

  1. 1. 阿莫西林克拉维酸钾500mg 4片,每日1次,每次1/2片,口服。

  2. 2. 二羟丙茶碱片7片 ,每日一次,每次1片,口服。

  3. 3. 非罗考昔7片,每日一次,每次一片,口服。

2016年11月10日,主人带病犬来我院接受化疗。询问病犬状态主人表示患犬食欲正常,呼吸困难有所好转。经触诊可感知患犬淋巴结肿大有所缓解。患犬血常规检查可见网织红细胞恢复正常,单核细胞仍偏高。患犬开始接受COP化疗方案。

                    图10,化疗前血检结果

 

方案如下(一周内每日使用):

1、速诺2.5ml皮下注射

2、醋酸泼尼松30mg皮下注射

3、静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液50ml,加入谷胱甘肽1支

4、静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液50ml,加入奥美拉唑40mg.

●5、静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液30ml,加入环磷酰胺50mg

6犬利尿通胶囊2粒口服

7硫糖铝片剂一片口服

●其中,第5组药物,在第一天使用环磷酰胺50mg,并且每两天使用一次。第二天使用长春新碱0.5mg,每周使用一次。

 

2016年11月17日,患犬来我院接受血检。主诉患犬精神良好,食欲正常,无明显不良反应。触诊患犬淋巴结发现肿块明显减小,。抽血进行血常规检查,结果显示WBC在正常范围内,网织红细胞偏低,嗜酸性粒细胞偏低。继续接受化疗,采用COP+CCNU化疗方案如下(一周内前3日静脉,后几日口服用药):

 

                     图11,第一次化疗后血检结果

 

1、速诺2.5ml皮下注射

2、醋酸泼尼松25mg皮下注射

3、静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液50ml,加入谷胱甘肽1支

4、静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液50ml,加入奥美拉唑40mg.

●5、静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液50ml,加入环磷酰胺50mg

6、犬利尿通胶囊7粒,每日1次每次2片口服。

7、硫糖铝片剂7片,每日1次每次1片口服。

8、醋酸泼尼松片剂12粒(5mg),每日1次,每次3片。

9、阿莫西林克拉维酸钾250mg片剂4片,每日1次,每次1片

10、奥美拉唑肠溶胶囊4粒,每日1次,每次1粒

11、洛莫司丁65mg,第4日口服,每3周一次。

●其中,第5组药物,在第一天使用环磷酰胺50mg,并且每两天使用一次。第二天使用长春新碱0.5mg,每周使用一次。

 

2016年11月25日,主诉患犬精神食欲良好,鼻镜湿润,无明显异常。触诊淋巴结,淋巴结基本摸不到了。患犬接受第三期化疗,化疗方案采用CMxOP,如下(一周前3日静脉,余下口服):

1、静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液50ml,加入谷胱甘肽1支

2、静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液50ml,加入奥美拉唑40mg.

●3、静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液50ml,加入环磷酰胺50mg

4、速诺2.5ml皮下注射

5、醋酸泼尼松20mg皮下注射

6、环磷酰胺50mg片剂2片,本周第5,7日口服

7、犬利尿通胶囊14粒,每日1次每次2片口服。

8、硫糖铝片剂7片,每日1次每次1片口服。

9、醋酸泼尼松片剂6粒,每日1次,每次1片。

10、阿莫西林克拉维酸钾250mg片剂6片,每日1次,每次1片

11、奥美拉唑肠溶胶囊6粒,每日1次,每次1粒

●第3组药物,第一天使用环磷酰胺50mg,之后从第5日起口服。第二天使用长春新碱0.5mg,一周用一次。第三日使用米托蒽醌4mg,三周用一次。

2016年12月1日,主诉患犬精神食欲良好,小便无异常。抽血进行血常规检查,WBC接近正常范围下线,对患犬进行彩色多普勒超声检查,颌下淋巴结右侧大小10.9*5.4mm,左侧为12.7*6.5mm,形状不规则,内部无明显淋巴管道系统。CDFI显示有少量血流信号。超声诊断:淋巴瘤,经化疗后明显缩小,但仍有残留。

   

             图12,第三期化疗后的超声影像                                             图13,第三期化疗后的超声影像

 

患犬开始接受第四期化疗,化疗方案为ASP如下:

1、     门冬酰胺酶10000IU皮下注射,每周一次。

2、     阿莫西林克拉维酸钾250mg片剂7片,每日1次,每次1片口服

3、     犬利尿通胶囊15粒,每日1次每次2粒口服。

4、     奥美拉唑肠溶胶囊7粒,每日1次,每次1粒口服

5、     硫糖铝片剂7片,每日1次每次1片

6、     非罗考昔227mg4片,每日1次,每次1/2片

7、     谷胱甘肽片7粒,每日1次,每次一粒


2016年12月3日,患犬提前来院,抽血进行血常规检查,WBC已低于正常范围,触诊淋巴结,淋巴结较之前略大一些,停用化疗药物,进行常规治疗,治疗方案如下:

                    图14,第4期化疗后的血检结果

 

1、     非罗考昔227mg 7片,每日1次,每次1/2片口服

2、     谷胱甘肽片14片,每日1次,每次1片口服

3、     犬利尿通胶囊30粒,每日1次每次2粒口服。

4、     阿莫西林克拉维酸钾250mg片剂5片,每日1次,每次1片口服


2016年12月15日患犬来院接受复诊,主诉精神良好,食欲正常,经触诊可见淋巴结略肿大。抽血进行血常规检查WBC恢复正常。患犬继续接受化疗,化疗方案CMx+CCNU+ASP如下:

                  图15,停止化疗2周后的血检结果

 

1、     静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液30ml,加入米托蒽醌4mg,每3周一次。

2、     门冬酰胺酶10000IU皮下注射

3、     非罗考昔227mg 7片,每日1次,每次1/2片口服

4、     谷胱甘肽片14片,每日1次,每次1片口服

5、     犬利尿通胶囊28粒,每日1次每次2粒口服。

6、     硫糖铝片剂14片,每日1次每次1片

7、     奥美拉唑肠溶胶囊14粒,每日1次每次1粒

8、     洛莫司丁60mg 第2天服用,每三周一次。

9、     环磷酰胺50mg2片,第5,12日服用,每次一片。


至2016年12月28日复诊,该犬食欲精神和活动状态良好,无明显异常,呼吸情况明显改善,全身浅表淋巴结基本触摸不到。


总结:

  1. 1. 犬淋巴瘤的确诊需要将临床症状与血液检查,超声诊断以及细胞学检查结合起来可以准确的诊断出。淋巴瘤化疗目前最常采用的是CHOP疗法,有报道显示犬在经过CHOP疗法后平均存活时间是一年的占有56%,因此至今仍然是首选疗法。而本案例中由于没有阿霉素,因此选用了COP疗法,而在治疗过程中出现反复,选用了COP+CCNU,COP+ASP,到最后选用了CMxOP+ASP+CCNU。经过临床试验,发现CMxOP的疗效比较满意,同时毒副作用最小,对骨髓的抑制作用也不是很强,是目前我院采用的首选疗法。

  2. 2. 关于化疗中所有人最关心的问题除了疗效之外,就是副作用,而本案例中在所选药物中已经充分考虑到每种药物的副作用,因此采用结合疗法。阿霉素的心脏毒性很强,因此,选用了米托蒽醌来代替阿霉素。治疗期间定期使用门冬酰胺酶,可以抑制淋巴瘤的复制,同时又可以减少化疗药物的使用次数,降低毒副作用。此外,环玲酰胺会有明显的胃肠道反应和自发性出血性膀胱炎的副作用,因此在用药期间每日服用硫糖铝、奥美拉唑来减少胃部不适,同时用聚葡萄糖胺保护膀胱粘膜,减少对膀胱粘膜的损伤。另外用CCNU每3周替代一次环磷酰胺,也可以减少其对机体长期使用的损伤。在本疗法中还将泼尼松从原本的30mg逐步减为5mg,降低对肾上腺的负反馈抑制,同时逐步改为非罗考昔227mg,不会因为泼尼松的减量而影响细胞被破坏造成的炎症反应。

  3. 3. 在化疗的过程中要密切观察犬血液中白细胞的范围是否正常,因为化疗药物会对患病动物肝脏、骨髓造成损伤,可以应用谷胱甘肽,以减轻化疗带来的副作用,而骨髓抑制无法缓解,只能定期监测白细胞的数量来做调整,这样可以将机体受到的损伤减少到最小,以达到最好的治疗效果和最好的生活质量间的平衡。

 

参考文献

  1. 1. Susan N.Ettinger:Principles of Treatment for CanineLymphoma.Clinical Techniques in Small Animal Practice,Vol 18,No 2(May),2003:pp92-97

  2. 2. Robert C.Rosenthal:Lymphoma in Dogs Chemotherapy.VeterinaryClinics of North America:Small Animal Practice.Vol 26 No.1 Jan 1996:PP 63-69

  3. 3. 王建英,周玉萍:CMxOP方案联合治疗复发及难治性淋巴瘤.临床血液学杂志1998 Vol 11 No.6:PP 271

  4. 4. 彭锦标,郑加星:应用CMxOPP方案治疗非霍杰金淋巴瘤26例近期疗效观察.临床肿瘤学杂志1997(Mar)Vol 2 No.1:PP 57-58



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