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犬脑部肿瘤诊断治疗
干慈龙

上海申普宠物医院

摘要:犬的脑部肿瘤和其它大多数的肿瘤一样,发病原因尚不完全清楚。有一些相关的 因素如遗传、病毒感染、电磁辐射、致癌物质、胚胎残余等,被认为与脑瘤发生有联系,但每一种说法,只适合阐述某一类肿瘤的病因。全面阐明脑瘤的病因,还有待于多学科的协作 研究。当动物不幸患上这类疾病时,能快速的准确诊断至关重要。这就要求我们配备专业的检查设备例如:CTMRI„由于颅腔封闭,化瘤药物又很难透过血脑屏障,所以这类肿瘤的 治疗大都需要开颅手术。保守疗法往往会延误病情。

关键词:脑部肿瘤;Ct扫查;癫痫;手术治疗

当犬在患病的早期阶段,一般很难被宠物主人所发现,动物对自身轻微的不适的反应无 法像我们人类那样的清晰表达。只有细心的主人偶尔会觉察到动物的行为或情绪有些怪异,但这样的表现往往会一闪而过,不会过多的去重视它。大部分良性的脑肿瘤都有着缓慢生长 的特性,其次动物的耐受性远远超过人类。所以当动物出现明显的症状前来就诊的时候,基本都已经是很晚期了。症状表现都较严重,快速找到病变部位,及时手术解决才是唯一的途 径。

1、临床表现

疾病的发作可能是急性的也可能是渐进性加剧的,这取决于肿瘤生长的位置、生长速度 及其对动物间接地危害。由于颅腔是一个相对封闭和狭小的空间,容受性变化不大。所以当肿瘤生长到一定程度时,患病动物最易出现的症状就是颅内压升高。

1.    1、颅内压

颅内压升高的原因:1、肿瘤在颅腔内的扩大或浸润性的生长,超过了颅腔代偿的限度。 肿瘤对脑组织的压迫,导致脑血管的血液运行受到阻碍,造成脑组织的代谢紊乱,可出现大脑广泛性的脑水肿或脑淤血。3、脑脊液的循环通路遭到肿瘤组织的压迫和破坏。颅内压升 高导致动物会出现:头痛、呕吐、视力减退或失明、意识不清,生命体征出现变化等。其中,头痛的表现由于疼痛程度的不同和每个动物的耐受度不同症状表现不一,可出现精神沉郁和 烦躁表现。而呕吐则会表现为一种喷射状的情况,多在饭后出现。

1.2、肢体表现

还有一些临床表现会和肿瘤在颅内生长的位置有对应关系,例如:左脑出现肿瘤占位, 就会导致动物整个身体的右侧肢体活动出现状况,反之亦然。有些功能区受到肿瘤的压迫或浸润性的破坏出现功能下降或丧失,如肿瘤侵袭颛叶区会出现听觉障碍,侵袭枕叶区会导致 视力下降或失明等。脑干肿瘤会导致脑神经功能障碍,局部麻痹和意识消沉。当一个患病动物前来就诊时,我们可以通过一些简单的检查,初步来推断肿瘤的大概位置和受影响的程度。

2、脑部肿瘤的检查方法

2.     1、检查设备


常用的检查设备主要是CTMRI,两者各有优劣,但可以互补。目前小动物用的较为先进的是16排的CT,较好MRI磁场强度在0.75T左右。相较之下CT的运用更便捷一些, 使用的面更广,临床利用率高。动物在进行检查前需要给予一些镇静或麻醉,这样便于摆放 合理的体位,避免动物在检查过程中移动身体。MRI同样也是扫查脑部的重要检查设备,MRI 在图像细节方面的表现力更强,如在水肿、出血、坏死等部位的影像更清晰。比CT的分辨 力更强。但由于目前运用在小动物领域的MRI磁场都较弱,因而扫查的时间较长对动物的镇 静提出了更高的要求。因为检查中丝毫体位的改变都会影响到检查的结果,造成无法判读或误诊的情况。

2.2、检查方法

在脑部检查时动物可釆取仰卧位或俯卧位,一般建议使用仰卧位,采用轴面扫查,尽量 将下频贴近胸口,并在脑后垫上塑模或支架来固定头颈部,防止动物头颈部歪斜影响判读。扫查从颅顶开始,直到第一节颈椎结束,扫查角度尽量与下颌骨平行。在脑部CT检查中, 有些病灶在平扫时很难被检出,我们会使用造影剂来做增强造影,有了增强后图像的判读更 加直观,便于区分正常脑组织和肿瘤组织,帮助我们来明确诊断。

3、脑部肿瘤的治疗

治疗方法比较有限,主要依赖于手术。由于常规化疗药物很难作用到脑部,保守治疗也 只能用些降压药物或镇静药物缓解部分症状,但不能够根治。目前开颅切除肿瘤是延长动物生存时间,提高动物生活质量的唯一途径。

3.    1、手术流程

手术前的几天使用药物控制动物的脑压,缓解一些临床症状。术前对头部的毛发做清理并消毒干净,包括耳部和颈部如毛发很长或很密也需要适当剪短。进行手术前先将肿瘤的位 置和大小标记在头部的对应位置(图5)

术前禁食禁水6小时,先用丙泊酚诱导麻醉,随后插入气管插管接麻醉机,待麻醉平稳 后以俯卧位保定在手术台上,视手术部位可将颈部垫高,使头下垂,调整完手术部位的切入角度后做好固定。接下来对整个头部进行消毒消毒(包括耳,颈部)。使用碘伏反复擦拭3 边,在同时用乙醇脱碘三次,消毒完毕后铺好创巾,在皮肤暴露部位贴上手术膜。从标记位 置开始下刀,切口尽量选择能直接到达病变部位,便于操作且充分暴露肿瘤部位,尽量避开颅内的重要结构。可选择弧形切口或者工字形切口,头皮的毛细血管丰富要做好止血工作, 头皮切开后要保证头皮的血液供应良好,大的血管可用双极电凝止血,小的出血建议使用头皮夹压迫止血(图6)

下一步小心的沿帽状腱膜钝性或锐性将皮肤和腱膜分离,并做好皮肤和腱膜内面的止血,沿切口用骨膜剥离器向两侧剥离。碰到头骨上有出血的部位使用骨蜡封填止血。当术部充分 暴露后接下来就是开颅了,首先使用小号的颅骨钻进行打孔,钻头是带有保险装置,钻通颅骨内板后会自动停止。在手术部位的周围打若干个小孔,然后换用铳刀(图1)探入预先打 好的孔内,如发现孔径不够大可用圆头的磨钻(图2)在孔壁周围打磨一下。铳刀探入开孔 后,上提贴紧颅骨底板进行切割,切割时保持匀速推进,并同步滴淋乳酸林格起到冲洗和降 温作用,从一个孔到另一个孔,有骨缘出血同样用骨蜡封填止血。待一圈切完后就可将术部的头骨撬起,慢慢剥离便可取下。

暴露脑膜,其间做必要的冲洗、吸引、和止血工作。小的渗血用湿的脑棉压迫止血,大的出血点用双极电凝止血,彻底止血后,观察硬脑膜表面有无病变,通过脑膜的紧张度和血 管的搏动情况来判断脑压高低。如脑膜张力高且没有搏动,应先设法降低脑压后再做切开,防止切开时损伤脑组织,或出现脑膨出,建议手术前就使用降脑压药物,如在手术中发现脑 压仍高可先穿破一小口,放出些脑脊液或是积血,同时静脉快速滴注甘露醇。切开脑膜前先将硬脑膜与帽状腱膜悬吊缝几针,防止剪开硬脑膜后出现挛缩,造成硬膜下出血,注意悬吊 的线不要穿透蛛网膜。脑膜一般会做马蹄形切开,距离骨缘约3-5nun左右,尽量选择无血管 处,用剪刀切开外层硬脑膜,用有齿银提起硬脑膜,切开内层垫入湿脑棉保护脑组织,将脑 膜剪伸入挑起按预先的设定剪开硬脑膜。切开的硬脑膜边缘都要用双极电凝止血,将剪开的硬脑膜翻向基底部并覆盖大片湿脑棉防止脑膜干燥皱缩,充分暴露术区的脑皮质(图7)

颅内的操作方法因不同的肿瘤而有所不同,就肿瘤病例的情况,全程都使用到双极电凝将肿瘤一点点捣碎吸出并同时电凝止血,尽量多挖去肿瘤所侵袭的部分。这个过程要仔细小 心,从肿瘤的中心慢慢向四周挖取,建议在手术显微镜下进行操作,确保切除彻底。术中不断对手术部位滴乳酸林格氏液,配合吸引器,将捣碎的肿瘤组织吸出。

肿瘤切除结束后逐层缝合关闭,在关颅前仔细检查有无出血,可适当降低麻醉深度,使 血压升高,反复冲洗验证有无出血。硬脑膜用细丝线结节缝合,缝合时应在硬脑膜下垫上湿脑棉,边缝合边退脑棉,最后抽出。再次冲洗硬脑膜,尽量排出积血和气体。若硬脑膜有缺 损,需要进行修补,一般可准备一些人工脑膜,剪取合适的大小来修补。有时颅内压过高或脑水肿严重,为了防止脑疝也可以不缝合硬脑膜,损伤处以筋膜或明胶海绵或人工脑膜覆盖。 最后硬脑膜外止血冲洗,有时动物术后会出现脑压过高和肿瘤再生引起的颅脑压迫,建议可将取下的骨瓣不与复还,增加颅腔的代偿限度。在缝合肌层和皮肤前在骨瓣下填塞的明胶海 绵或放置引流管,逐层缝合肌肉,头皮结节缝合,将引流管置一缝线固定在头皮上,在手术后24-48小时视动物引流的情况决定是否拔除引流管。切口皮肤用碘伏消毒,并用敷料包扎 伤口。

4、术后管理

4.     1术后用药

首先要做好抗感染治疗,伤口每天用乙醇消毒。还要防止术后并发症,如肺部感染, 癫痫,术后高热等,选择抗菌谱广脑膜透过性好的抗生素,如罗氏芬等。同时使用甘露醇和速尿控制颅内压减轻脑水肿。还要预防术后出现由于脑损伤产生的癫痫症状,可一天四次使 用丙戊酸钠静脉滴注,也可以24小时静脉滴注,通常计量20-30mg/kg/d,持续用药至少一 周,如用药期间仍有发生癫痫可将计量加大,动物在多次用药后会出现迷惑的状态,只要停 药后症状会逐步消失。

4.    2术后护理

将手术犬置于笼中,佩戴伊丽莎白圈,并在笼内垫上毛巾或软毯防止动物有碰撞造成 对术部的损伤。每天观察引流出来的液体量,两天后视情况可拆除引流管。一周后可对皮肤拆线,如病犬症状稳定,可在家口服一段时间的丙戊酸钠片剂,同时评估一下脑损伤的程度, 定期检查一下肝功能。并随诊复查CT以便确定肿瘤有无转移。

5、病例讨论

5.    1病例资料

品种:泰迪,年龄:7岁,公、未做绝育手术,主诉,该犬为从小养大,免疫史全,平 时饮食正常,脾气温顺性格较活泼。620日,该犬从离地2000px左右的台子上突然摔下, 当时该犬摔下后在地上躺了几分钟后方能站起,起身后未见异常,行动,饮食一切如旧。三天后该犬出现了莫名怪叫,表情痛苦,声音凄厉。出现怪叫后行走就开始摇摇晃晃,食欲减 退,精神状态一时沉郁一时烦躁,一天后出现癫痫的症状。主人不明原因,便带狗去宠物医院就诊,医生判断该犬可能因外伤导致有脑震荡的症状,为该犬用了些利尿、降脑压和营养 神经的药物后该犬症状有了明显改善,一周后恢复到了发病前的健康状态,可正当主人以为痊愈时,该犬的情况又再一次出现了转变,出现全身抽搐,症状与之前的一样。主人再次带 犬去治疗,用了药会好一些,没多久又会复发,这样周而复始了好几次。医生怀疑是癫痫,建议主人长期吃药控制。主人在吃药期间仍不时的发作,且狗的食欲下降,体重也明显减轻, 主人焦急万分,医院也给不出更好的治疗方案,无奈下主人抱着最后一丝希望来我院就诊。来时该犬前一天刚抽搐过一次,还没有完全恢复过来。详细询问了病情后,发现该犬在抽搐 前后会有严重的共济失调,出现头部朝一侧歪斜,平衡感降低,所以导致走路跌跌撞撞。有时在进食后出现喷射状的呕吐,但不剧烈。

5.     2检查与化验

测量血压和眼压都正常,血常规和肝肾功能也都正常。建议主人做脑部CT检查,怀疑 颅内有压迫。CT检查前给予甘露醇、甲钻胺、维生素和能量等对症治疗,让病犬空腹6个 小时左右,在动物双前肢上分别上一个留置针,一个用做麻醉和输液通路一个用作造影剂通路。开始检查时静推丙泊酚0. 5ml/kg进行短效麻醉,将犬摆放在CT床上仰卧保定,使用高 压注射泵,备妥碘海醇(体重<5kg, 3ml/kg,体重>5kg, 2ml/kg) o2ml/s的速率静推。推注 的同时进行扫描,第一次扫描完后约30s-60s再做第二次扫描。两次扫查结果做对比判读, 整个过程大约在5分钟左右。等待结果的同时将动物转移到观察室等待苏醒。

5. 3诊断

CT扫查的结果来看,该犬右侧枕叶小脑上池的区域有实质占位(图3),密度与周围 组织接近,边缘不清晰,动脉期以等密度为主其间有低密度坏死,病变周围脑组织有低密度 水肿区,同侧侧脑室后角受压迫,增强扫描可见病变部位明显的强化,大小约为13.5mm*16. 4mm,对小脑有压迫(图4)。检查结论:右侧枕页有实质性占位,怀疑脑胶质瘤。 建议手术治疗。

6、总结

颅脑肿瘤的检查并不复杂,借助高性能的断层扫描仪和造影技术,一般很容易确诊。在 治疗上一旦确诊是脑部肿瘤,保守治疗的效果往往比较差,症状很难得到有效的和长期的控制。手术是目前相对最有效的治疗方法。颅脑手术不同于一般的常规手术,手术涉及了身体 最重要的中枢器官,手术中出现任何的偏差都会对动物造成致命的危害和不可挽回的后遗症。要想能顺利的做完一台颅脑手术硬件上来说你必需要有一整套完备的器械和专属的耗材。比 如头皮夹、磨钻、铳刀、双极电凝、骨蜡、脑棉等等,缺一不可。由于颅脑的血液供应丰富,开颅手术中止血是非常重要的一个步骤,开颅中的止血方法和一般的外科手术不同。头皮的 的止血以压迫为主一般使用头皮夹,只有大的出血才会使用电凝,为了不影响创口的愈合头皮出血尽量不要使用电凝。颅骨的出血以涂抹骨蜡控制,硬脑膜的出血用脑棉或明胶海绵压 迫止血,大的出血使用电凝止血。脑的出血都要使用电凝止血,在整个手术中操作要仔细,动作要轻柔,减少损伤和出血,关颅前必须反复冲洗检查,确定再没有出血点为止方可关闭 颅腔。开颅手术通常最先出现的最严重的并发症就是颅内出血,这往往是由于手术中止血不彻底导致的,出现颅内出血的动物会出现昏睡,手术后一直不清醒,可有呕吐和癫痫的发生, 如出现类似情况应及时CT检查,确诊后及时手术,止血清除血肿及血块。如延误处理往往 预后不良危及生命。任何脑部手术后不可避免的会发生脑水肿,程度和范围各不相同,要想避免就尽量减少术中不必要的损伤,术后可吸氧,使用脱水药物、激素,大剂量的维生素C
等。如水肿严重引流管可多放置几天再拆。大脑是身体最复杂的器官,控制着我们身体的方 方面面,包括思想和感情。所以,颅脑手术后由于肿瘤的损伤或手术的损伤可能使动物出现情感,记忆和性格上的改变,这一点在手术应前与主人进行充分的沟通,动物的表达主要靠 行为来传递,如出现上述的变化,可能会表现行为怪异,呼之不应,偶尔也可出现一些攻击性的行为,一旦出现这样的情况基本无法还转。在一些恶性程度较高的脑肿瘤病例中,手术 后的生存期都比较短,一般在2个月到1年之间。由于肿瘤的浸润性生长再次手术的难度较 大,有条件可使用放射治疗,延缓肿瘤的生长速度,延长存活时间。

图1


图2


图3


图4


图5


图6



图7


参考文献:

[1]     Rhea V.Morgan,小动物临床手册[M].施振声译•中国农业出版社:傅玉祥, 2004.12.

[2]     TheresaWelch Fossum,Chery S.Hedlund^Howard B.Seim 小动物外科学张海彬夏兆飞林德贵译.中国农业大学出版社2008.1

[3]     TobiasSchwarz&Jimmy Saunders,VETERINARY COMPUTED TOMOGRAPHY.[M].USA WILEYBLACKWELL,201L:2225.



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