一例犬横膈疝修补术麻醉报告及讨论

前言：横膈疝修补术中会涉及到开胸术，所以在麻醉过程会使用到正压通气。适宜的通气条件设定不但能维持良好的麻醉状态也能降低手术难度。制定良好的麻醉方案也有助于在术中处理异常情况。

一、 病例概况

三岁中华田园犬，半年前因呕吐到它院就诊发现患有横膈疝，术中发现肝脏在胸腔黏连无法剥离所以只修补部分疝孔，今年七月来我院就诊，术前诊断为肝脏在胸腔嵌顿且发生肿大，肝酶上升，总胆红素（TBIL）上升。输液疗法无法缓解症状，故决定手术。

术前评估：水合良好，心脏听诊无杂音，呼吸频率16次/min，心率110次/min，脉搏109次/min，收缩压/舒张压平均压为111/61/74，体温37.6摄氏度，HCT44.2%，血液学检查见附表。

二、 麻醉方案

术前用药：(右美托咪定2ug/kg+布托啡诺0.3mg/kg)/im

诱导期用药：丙泊酚静注慢推至起效（允许插管）

术中维持：异氟烷1.5%-3%

抗心律不整药：利多卡因2mg/kg/iv

术中镇痛：芬太尼2ug/kg/iv（视情况给予）

三、 麻醉概况

镇静后使用丙泊酚静推至插管，接上监护，呼吸机使用VCV模式，潮气量初步设定为110ml/次，频率为10次/分，限定压力20。术中补液速度初步设定为3ml/kg/h，使用0.9%NACL溶液，估算失血量为40ml，追加补液量为200ml。手术进行到3.5h时ETCO2下降至25左右，调整呼吸频率至6次/分，后续上升至32左右。手术进行到3h时，患犬发生低血压，快速静推晶体液5ml/kg，血压无明显上升，后续使用多巴胺5-10ug/kg/min CRI调整维持血压。手术进行到2h以后，患犬发生低体温，尝试使用热水袋和输液加热但效果不佳。芬太尼（2ug/kg）在镇静一小时后，半小时静脉推注一次。麻醉记录表如下：

苏醒后将患犬放入ICU氧仓，设定条件为氧气浓度35%，温度30℃，患犬在术后一小时后体温恢复到37℃。

手术后两周患犬基本恢复正常。

四、 总结及讨论

从镇静开始到患犬完全苏醒，时间长达5h，术中有发生低温和低血压。低温的原因有以下几个胸腹腔创口较大、大量冲洗、大量失血，我们尝试使用加热垫和暖水袋以及输液加温但是效果不佳，但术后积极加温在苏醒后一个小时患犬体温恢复到37℃。低血压的原因有失温和失血。我们按照每失血1ml使用晶体液5ml进行替换，并使用血管加压剂维持血压。术中发生过ETCO2下降，ETCO2下降是因为机械通气条件设定导致过度换气，后续我们将潮气量下调适当提升频率补偿数值有所回升。

这次手术麻醉过程提示我们还有两个不足。第一是我们在血压方面监护实时性不足和准确性不足，我们使用的血压监护设备是非侵入式示波式血压监护，这个设备原理是通过检测脉搏震荡幅度进而进行读数，所以它的读数是间接读取，若患犬因低温发生外周血管收缩它的读数将变为不可信，而且因为它的测量是不连续的，所以它的血压反映会有滞后性，若使用动脉血压监测将会让我们能够获得更准确有效的血压指数。第二是我们在呼吸机使用上经验不足，有许多理论不能与实际结合，调整不能一步到位。

五、 致谢

   感谢申普总院高栋良医生、潘军医生、陈伊文医生相互协作成功完成手术，感谢刘倩麻醉医生与我一起制定麻醉计划并实施麻醉。