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对一例胃粘液腺癌被误诊的病例分析
柴敏,张媛媛

对一例胃粘液腺癌被误诊的病例分析


一.            病例介绍

病卡号:1300787,苏格兰牧羊犬,9岁,雄性。该犬从2013年初开始一直有呕吐,之前在它院做过胃镜检查,诊断为胃壁增厚,未做活检,按慢性胃炎进行治疗,直到20133月来我院治疗。

2013329血液检查报告如下:

CBCIdexxProcyte):

RBC6.95 M/μL                      HCT44.1%

HGB14.6 g/dL                       MCV63.5fL

MCH 21pg Low 21.2-25.9         MCHC33.1g/dL

RDW 23.9% High 13.6-21.7       %RETIC0.6%

RETIC 41.7K/μL                     WBC9.57 K/μL

%NEU73.8%                        %LYM8.6%

%MONO13.7%                      %EOS3.8%

%BASO 0.1%                        NEU 7.07 K/μL

LYM0.82 K/μL Low 1.05-5.10      MONO1.31K/μL High 0.16-1.12

EOS 0.36 K/μL                      BASO0.01 K/μL

PLT459 K/μL

 

生化检测(IdexxCatalyst):

GLU119mg/dL(70-143)               BUN5 mg/dL Low (7-27)

CREA0.9 mg/dL(0.5-1.8)              BUN/CREA   6

PHOS2.9(2.5-6.8)                   CA9.8(7.9-12)

TP6.9g/dL (5.2-8.2)                  ALB 2.5g/dL (2.2-3.9)

GLOB4.4g/dL (2.5-4.5)                ALB/GLOB0.6

ALT12U/L(10-100)                   ALKP89 U/L (23-212)

GGT4 U/L(0-7)                     TBIL0.3 mg/dL(0-0.9)

CHOL348 mg/dL High (110-320)       AMYL869U/L(500-1500)

LIPA596 U/L(200-1800)

 

当天对症治疗,皮下注射阿莫西林克拉维酸钾,立止血,止吐灵。

 

2013-5-7

主诉大便成形但一直发黑,一直有呕吐,吃过奥美拉唑。

CBCIdexxProcyte):

RBC5.8 M/μL                      HCT37% Low (37.3-61.7)

HGB12.8 g/dL Low (13.1-20.5)        MCV63.8fL

MCH 22.1 pg                      MCHC34.6 g/dL

RDW 23.4% High (13.6-21.7)         %RETIC 0.9%

RETIC53.9                        WBC19.25 high 5.05-16.76

%NEU79.4%                      %LYM6%

%MONO12.5%                    %EOS1.7%

%BASO 0.4%                      NEU 15.29 K/μL High (2.95-11.64)

LYM1.16 K/μL                     MONO2.41 K/μL High (0.16-1.12)

EOS 0.32 K/μL                     BASO0.07 K/μL

PLT424 K/μL

 

口服奥美拉唑,甲硝唑,阿莫西林,安络血。之后近一个月内未见呕吐,但大便发黑。

 

2013-5-31

血气分析(Heska

NA  145mmol/L142-150        K  3.2 mmol/L3.4-4.9Low

CL  131 mmol/L106-127High    TCO2  12 mmol/L17-25Low

BUN  19 mg/d10-26           Glu  107 mg/dL60-115

HCT  15%PCV35-50Low       PH  7.4427.35-7.45

PCO2  16.7mmHg34-40Low    HCO3 11.4 mmol/L20-24Low

BEecf  -13 mmol/L-5-0Low     AnGap  6 mmol/L8-25Low

Hb 5.1g/ dL12-17Low

 

2013-6-30

主诉:精神差,鼻镜干,无食欲,大便发黑。

检查见:粘膜苍白,精神差

CBCIdexxProcyte):

RBC1.63M/μL Low  (5.65-8.87)   HCT11.9% Low (37.3-61.7)

HGB3.8g/dL Low (13.1-20.5)       MCV73fL

MCH 23.3pg                      MCHC31.9g/dL Low  (32.0-37.9)

RDW 28.8% High (13.6-21.7)         %RETIC 14.6%

RETIC 238.5 K/μL High (10.0-110.0)    WBC27.37 K/μL High (5.05-16.76)

%NEU67.2%                      %LYM23.7%

%MONO8.6%                     %EOS0.5%

%BASO0.0%                      NEU 18.4 K/μL High (2.95-11.64)

LYM6.48K/μL High (1.05-5.10)       MONO2.35 K/μL High (0.16-1.12)

EOS 0.13K/μL                    BASO0.01 K/μL

PLT46 K/μL Low (148-484)

生化电解质检测(IdexxCatalyst):

GLU111 mg/dL(70-143)            BUN14 mg/dL (7-27)

CREA0.7 mg/dL(0.5-1.8)            BUN/CREA20

TP5.3 g/dL (5.2-8.2)                ALB 2.3 g/dL (2.2-3.9)

GLOB3.0 g/dL (2.5-4.5)             ALB/GLOB0.8

ALT73 U/L(10-100)                ALKP1387 U/L(23-212) High

TBIL0.4 mg/dL(0-0.9)              NA 153mmol/L

K3.1 mmol/L Low (3.5-5.8)          NA/K49

CL122mmol/L High (109-122)       Osm Calc302 mmol/kg

 

进行输液治疗,使用了头孢类抗菌素、地塞米松、奥美拉唑、氯化钾、立止血、和VK1,并进行血型配对,输血200ML

 

2013-7-1

主诉精神不佳,粘膜苍白,小便一次

彩超见腹腔积液疑出血,脾脏多发性占位,考虑转移性肿瘤。

血气分析(Heska

NA  147mmol/L142-150          K  4.1 mmol/L3.4-4.9

CL  125 mmol/L106-127         TCO2  10 mmol/L17-25Low

BUN  29mg/d10-26High          Glu  96 mg/dL60-115

HCT  18%PCV35-50Low         PH  7.2777.35-7.45Low

PCO2  19.9mmHg34-40Low     HCO3 9.3mmol/L20-24Low

BEecf  -17 mmol/L-5-0Low      AnGap 18mmol/L8-25

Hb 6.1g/ dL12-17Low

 

腹部超声检查:

         图一,膀胱无异常                 图二,可见脾脏与肠道间的腹腔积液

图三,脾脏体部可见高回声结节            图四,脾脏边缘可见低回声结节

图五,可见脾脏尾部有多个结节性占位     图六,脾脏体部腹壁侧有低回声结节

内部呈无回声

图七,左肾少量结晶                    图八,右肾无明显异常

 

考虑到失血迅速可大量转移性肿瘤,最终主人决定安乐死。死亡后对尸体进行解剖,发现患畜胃、肝、胰腺、十二指肠、脾脏均受到侵蚀,肉眼目测为肿瘤。

图九,患犬脾脏大量结节性占位          图十,患犬胃部和十二指肠有明显肿块

 

二.            病理诊断

最终病理诊断结果为胃粘液腺癌为原发灶,侵蚀胃壁全层,并转移至十二指肠、胰腺、脾脏和肝脏引发出血和衰竭。

 

图十一,胃粘液腺癌,浸至胃壁全层。上部见肿瘤组织呈腺管样及筛状排列,下部为肌间两个粘液湖。(10×10

图十二,见癌组织排列紊乱,浸入肌间。癌细胞高度异型,胞浆内富含粘液。(10×40

 

图十三,胃壁粘膜,右侧呈不典型增生,左侧部癌变,见印戒细胞。(10×10

图十四,大片印戒细胞,该细胞圆形,

富含粘液的胞浆把细胞核挤压至边缘呈印戒状。(10×40

图十五,胃大弯淋巴结转移,下部为淋巴结被膜,

右侧淋巴组织,左侧见富含粘液的肿瘤细胞。(10×10

图十六,肿瘤累及脉管,图上为淋巴管内癌栓,

左下方静脉,右下方动脉内似有肿瘤细胞。(10×40

图十七,肿瘤累及脉管,图右淋巴管内见癌栓,

其下神经内及图左静脉内,有癌细胞。(10×40

图十八,胰腺内转移,可见富含粘液的肿瘤细胞。(10×40

 

图十九,脾脏内肿瘤转移,见粘液腺癌成分的肿瘤组织。(10×10

图二十,肝脏内肿瘤转移,见富含粘液腺癌的细胞。(10×10

 

图二十一,十二指肠与胰腺开口,可见十二指肠的两个奥迪开口,右侧为胰管开口,左侧为胆总管开口。管道并未累及,考虑胰腺内的肿瘤细胞为转移癌,而非原发癌。(10×40

三.            讨论

  1. 1.         本病例最初在我院诊断时并未做超声,这直接导致未在第一时刻发现多个脏器的转移性结节,引起误诊。这是导致误诊的主要原因之一。

  2. 2.         在主诉中主人告知他院做过胃镜但未做活检,胃镜诊断结果为胃壁增厚性胃炎。在这个结果的误导下,我院并未坚持重新做胃镜和活检,导致了该犬一直按出血性胃溃疡来进行治疗,直接导致了误诊。这是引起误诊的直接原因,主观方面,我们也存在侥幸心理。

  3. 3.         根据病理切片的分析,该犬的胃部问题其实早就出现,已经侵蚀了胃壁全层,导致胃出血,根据临床经验,一般胃出血引发的贫血程度不会很高,但是这个病畜的贫血相当严重,可见是出血量极大,因此在诊断过程中考虑也不全面,未将肿瘤考虑到鉴别诊断中。

  4. 4.         粘液腺癌是一种播散性肿瘤,随着粘液的扩散,肿瘤不断地扩散,它不完全通过淋巴道或血道播散,因此恶性程度较高。但是在早期,还是可以通过大部分的胃切除来治疗。本例患犬的不良预后虽不是我院直接导致的,但是发现肿瘤时间比较晚而无法进行手术,我院还是有一定的责任。不过通过这种病例的分析,相信我们在今后的诊疗过程中,考虑的方面会更加周全,不再遗漏所有的可能性。

 

 

 


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