对一例胃粘液腺癌被误诊的病例分析

一．            病例介绍

病卡号：1300787，苏格兰牧羊犬，9岁，雄性。该犬从2013年初开始一直有呕吐，之前在它院做过胃镜检查，诊断为胃壁增厚，未做活检，按慢性胃炎进行治疗，直到2013年3月来我院治疗。

2013年3月29日血液检查报告如下：

CBC（IdexxProcyte）：

RBC6.95 M/μL                      HCT44.1%

HGB14.6 g/dL                       MCV63.5fL

MCH 21pg Low （21.2-25.9）         MCHC33.1g/dL

RDW 23.9% High （13.6-21.7）       %RETIC0.6%

RETIC 41.7K/μL                     WBC9.57 K/μL

%NEU73.8%                        %LYM8.6%

%MONO13.7%                      %EOS3.8%

%BASO 0.1%                        NEU 7.07 K/μL

LYM0.82 K/μL Low （1.05-5.10）      MONO1.31K/μL High （0.16-1.12）

EOS 0.36 K/μL                      BASO0.01 K/μL

PLT459 K/μL

生化检测（IdexxCatalyst）：

GLU119mg/dL(70-143)               BUN5 mg/dL Low (7-27)

CREA0.9 mg/dL(0.5-1.8)              BUN/CREA   6

PHOS2.9(2.5-6.8)                   CA9.8(7.9-12)

TP6.9g/dL (5.2-8.2)                  ALB 2.5g/dL (2.2-3.9)

GLOB4.4g/dL (2.5-4.5)                ALB/GLOB0.6

ALT12U/L(10-100)                   ALKP89 U/L (23-212)

GGT4 U/L(0-7)                     TBIL0.3 mg/dL(0-0.9)

CHOL348 mg/dL High (110-320)       AMYL869U/L(500-1500)

LIPA596 U/L(200-1800)

当天对症治疗，皮下注射阿莫西林克拉维酸钾，立止血，止吐灵。

2013-5-7

主诉大便成形但一直发黑，一直有呕吐，吃过奥美拉唑。

CBC（IdexxProcyte）：

RBC5.8 M/μL                      HCT37% Low (37.3-61.7)

HGB12.8 g/dL Low (13.1-20.5)        MCV63.8fL

MCH 22.1 pg                      MCHC34.6 g/dL

RDW 23.4% High (13.6-21.7)         %RETIC 0.9%

RETIC53.9                        WBC19.25 high （5.05-16.76）

%NEU79.4%                      %LYM6%

%MONO12.5%                    %EOS1.7%

%BASO 0.4%                      NEU 15.29 K/μL High (2.95-11.64)

LYM1.16 K/μL                     MONO2.41 K/μL High (0.16-1.12)

EOS 0.32 K/μL                     BASO0.07 K/μL

PLT424 K/μL

口服奥美拉唑，甲硝唑，阿莫西林，安络血。之后近一个月内未见呕吐，但大便发黑。

2013-5-31

血气分析（Heska）

NA  145mmol/L（142-150）        K  3.2 mmol/L（3.4-4.9）Low

CL  131 mmol/L（106-127）High    TCO2  12 mmol/L（17-25）Low

BUN  19 mg/d（10-26）           Glu  107 mg/dL（60-115）

HCT  15%PCV（35-50）Low       PH  7.442（7.35-7.45）

PCO2  16.7mmHg（34-40）Low    HCO3 11.4 mmol/L（20-24）Low

BEecf  -13 mmol/L（-5-0）Low     AnGap  6 mmol/L（8-25）Low

Hb 5.1g/ dL（12-17）Low

2013-6-30

主诉：精神差，鼻镜干，无食欲，大便发黑。

检查见：粘膜苍白，精神差

CBC（IdexxProcyte）：

RBC1.63M/μL Low  (5.65-8.87)   HCT11.9% Low (37.3-61.7)

HGB3.8g/dL Low (13.1-20.5)       MCV73fL

MCH 23.3pg                      MCHC31.9g/dL Low  (32.0-37.9)

RDW 28.8% High (13.6-21.7)         %RETIC 14.6%

RETIC 238.5 K/μL High (10.0-110.0)    WBC27.37 K/μL High (5.05-16.76)

%NEU67.2%                      %LYM23.7%

%MONO8.6%                     %EOS0.5%

%BASO0.0%                      NEU 18.4 K/μL High (2.95-11.64)

LYM6.48K/μL High (1.05-5.10)       MONO2.35 K/μL High (0.16-1.12)

EOS 0.13K/μL                    BASO0.01 K/μL

PLT46 K/μL Low (148-484)

生化电解质检测（IdexxCatalyst）：

GLU111 mg/dL(70-143)            BUN14 mg/dL (7-27)

CREA0.7 mg/dL(0.5-1.8)            BUN/CREA20

TP5.3 g/dL (5.2-8.2)                ALB 2.3 g/dL (2.2-3.9)

GLOB3.0 g/dL (2.5-4.5)             ALB/GLOB0.8

ALT73 U/L(10-100)                ALKP1387 U/L(23-212) High

TBIL0.4 mg/dL(0-0.9)              NA 153mmol/L

K3.1 mmol/L Low (3.5-5.8)          NA/K49

CL122mmol/L High (109-122)       Osm Calc302 mmol/kg

进行输液治疗，使用了头孢类抗菌素、地塞米松、奥美拉唑、氯化钾、立止血、和VK1，并进行血型配对，输血200ML。

2013-7-1

主诉精神不佳，粘膜苍白，小便一次

彩超见腹腔积液疑出血，脾脏多发性占位，考虑转移性肿瘤。

血气分析（Heska）

NA  147mmol/L（142-150）          K  4.1 mmol/L（3.4-4.9）

CL  125 mmol/L（106-127）         TCO2  10 mmol/L（17-25）Low

BUN  29mg/d（10-26）High          Glu  96 mg/dL（60-115）

HCT  18%PCV（35-50）Low         PH  7.277（7.35-7.45）Low

PCO2  19.9mmHg（34-40）Low     HCO3 9.3mmol/L（20-24）Low

BEecf  -17 mmol/L（-5-0）Low      AnGap 18mmol/L（8-25）

Hb 6.1g/ dL（12-17）Low

腹部超声检查：

         图一，膀胱无异常                 图二，可见脾脏与肠道间的腹腔积液

图三，脾脏体部可见高回声结节            图四，脾脏边缘可见低回声结节

图五，可见脾脏尾部有多个结节性占位     图六，脾脏体部腹壁侧有低回声结节

内部呈无回声

图七，左肾少量结晶                    图八，右肾无明显异常

考虑到失血迅速可大量转移性肿瘤，最终主人决定安乐死。死亡后对尸体进行解剖，发现患畜胃、肝、胰腺、十二指肠、脾脏均受到侵蚀，肉眼目测为肿瘤。

图九，患犬脾脏大量结节性占位          图十，患犬胃部和十二指肠有明显肿块

二．            病理诊断

最终病理诊断结果为胃粘液腺癌为原发灶，侵蚀胃壁全层，并转移至十二指肠、胰腺、脾脏和肝脏引发出血和衰竭。

图十一，胃粘液腺癌，浸至胃壁全层。上部见肿瘤组织呈腺管样及筛状排列，下部为肌间两个粘液湖。（10×10）

图十二，见癌组织排列紊乱，浸入肌间。癌细胞高度异型，胞浆内富含粘液。（10×40）

图十三，胃壁粘膜，右侧呈不典型增生，左侧部癌变，见印戒细胞。（10×10）

图十四，大片印戒细胞，该细胞圆形，

富含粘液的胞浆把细胞核挤压至边缘呈印戒状。（10×40）

图十五，胃大弯淋巴结转移，下部为淋巴结被膜，

右侧淋巴组织，左侧见富含粘液的肿瘤细胞。（10×10）

图十六，肿瘤累及脉管，图上为淋巴管内癌栓，

左下方静脉，右下方动脉内似有肿瘤细胞。（10×40）

图十七，肿瘤累及脉管，图右淋巴管内见癌栓，

其下神经内及图左静脉内，有癌细胞。（10×40）

图十八，胰腺内转移，可见富含粘液的肿瘤细胞。（10×40）

图十九，脾脏内肿瘤转移，见粘液腺癌成分的肿瘤组织。（10×10）

图二十，肝脏内肿瘤转移，见富含粘液腺癌的细胞。（10×10）

图二十一，十二指肠与胰腺开口，可见十二指肠的两个奥迪开口，右侧为胰管开口，左侧为胆总管开口。管道并未累及，考虑胰腺内的肿瘤细胞为转移癌，而非原发癌。（10×40）

三．            讨论

1. 1.         本病例最初在我院诊断时并未做超声，这直接导致未在第一时刻发现多个脏器的转移性结节，引起误诊。这是导致误诊的主要原因之一。

2. 2.         在主诉中主人告知他院做过胃镜但未做活检，胃镜诊断结果为胃壁增厚性胃炎。在这个结果的误导下，我院并未坚持重新做胃镜和活检，导致了该犬一直按出血性胃溃疡来进行治疗，直接导致了误诊。这是引起误诊的直接原因，主观方面，我们也存在侥幸心理。

3. 3.         根据病理切片的分析，该犬的胃部问题其实早就出现，已经侵蚀了胃壁全层，导致胃出血，根据临床经验，一般胃出血引发的贫血程度不会很高，但是这个病畜的贫血相当严重，可见是出血量极大，因此在诊断过程中考虑也不全面，未将肿瘤考虑到鉴别诊断中。

4. 4.         粘液腺癌是一种播散性肿瘤，随着粘液的扩散，肿瘤不断地扩散，它不完全通过淋巴道或血道播散，因此恶性程度较高。但是在早期，还是可以通过大部分的胃切除来治疗。本例患犬的不良预后虽不是我院直接导致的，但是发现肿瘤时间比较晚而无法进行手术，我院还是有一定的责任。不过通过这种病例的分析，相信我们在今后的诊疗过程中，考虑的方面会更加周全，不再遗漏所有的可能性。